Załącznik nr 1 Annex No. 1

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdynia; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 120 002 940 PLN (wpłacony w całości)
Załącznik nr 1
do Umowy nr 000000/CCK/0000
wniosek o wydanie certyfikatu kwalifikowanego
dla karty kryptograficznej o numerze
0000000000000000
oraz oświadczenia Subskrybenta
Annex No. 1
to Subscriber Agreement No. 000000/CCK/0000
application for a qualified certificate
and Subscriber declaration for cryptographic
card number 0000000000000000
-DANE DO CERTYFIKATU KWALIFIKOWANEGO
(WNIOSEK 00000/0/0000/000000)
-SUBSCRIBER DATA FOR THE QUALIFIED CERTIFICATE
(APPLICATION 00000/0/0000/000000)
1. Kwalifikowany certyfikat zgodnie z elektronicznym wnioskiem
będzie zawierał następujące dane:
-----
1. Based on electronic application the qualified certificate shall
contain the following data:
-----
Pierwsze imię
First name
-----
-----
Nazwisko
Surname
-----
-----
PESEL
National identification number
-----
-----
Kraj zamieszkania
Country of residence
-----
-----
Nazwa powszechna występująca w certyfikacie
2. Termin ważności certyfikatu to dwa lata od dnia rozpoczęcia
ważności certyfikatu.
The certificate common name
2. The certificate validity period is two years from the date the
certificate is first valid from.
-DODATKOWE DANE IDENTYFIKACYJNE
-ADDITIONAL IDENTIFICATION DATA
1. Dodatkowe dane identyfikacyjne Subskrybenta nie zawarte
w certyfikacie, a które są niezbędne do Umowy, późniejszej
weryfikacji tożsamości lub ewentualnego unieważnienia
certyfikatu:
-----
1. Additional identification data of Subscriber are not contained
in the certificate and are necessary for the Agreement, the
subsequent verification of the identity or revocation of the
certificate:
-----
Numer karty
Card number
-----
-----
Data urodzenia (RRRR-MM-DD)
Date of birth (YYYY-MM-DD)
-----
-----
Miejsce urodzenia (miejscowość)
Place of birth (locality)
-----
-----
Obywatelstwo
Citizenship
-----
-----
Imię ojca
Name of father
-----
-----
Imię matki
Name of mother
-----
-----
Nazwa dokumentu tożsamości
Type of identity document
-----
-----
Cechy (seria i numer)
Serial number of identity document
-----
-----
Organ wydający
Authority
-----
-----
Adres poczty elektronicznej
Email address
-----
-----
Telefon
Phone
-OŚWIADCZENIA DO UMOWY NR 000000/CCK/0000
1. Oświadczam, że wydane przez CERTUM PCC klucze
kryptograficzne znajdujące się na karcie kryptograficznej
o numerze 0000000000000000 stanowiące komponent
techniczny podlegają wyłącznie mojej kontroli. Jednocześnie
wyrażam zgodę na umieszczenie w certyfikacie danych służących
do weryfikacji podpisu elektronicznego, które są zawarte w
tej karcie oraz na stosowanie tych danych do weryfikacji
mojego podpisu elektronicznego. Wygenerowany certyfikat
będzie zawierał jeden z trzech kluczy publicznych: -----.
2. Oświadczam, że przed zawarciem umowy zapoznałem(am)
się z warunkami użycia certyfikatu (dokument opublikowany
w serwisie internetowym dostępnym pod adresem http://
www.certum.pl), o który się ubiegam, w tym o sposobie
rozpatrywania skarg i wniosków, a w szczególności o istotnych
jego warunkach obejmujących:
- zakres i ograniczenia jego stosowania,
- skutki prawne składania podpisów.
-DECLARATIONS TO THE
AGREEMENT NO 000000/CCK/0000
1. I declare that the cryptographic key issued by CERTUM located
on the encryption card number 0000000000000000 are the
technical component and remain solely under my control. I also
agree to place in the certificate information contained in the
card and using these data to verify my electronic signature. The
certificate will contain one of three public key: -----.
2. I declare that, prior to signing the agreement I have familiarized
myself with terms and conditions of using certificate (document
published on the Internet at http://www.certum.pl), with which I
have applied, including complaints and requests, particularly for:
- scope and restrictions of its use,
- legal effects of signatures.
3. I declare that the information set forth in the form is true. I
give my consent to process my personal data by Asseco Data
Systems and affiliated Registration Offices for the purposes of
Załącznik nr 1, strona 1 z 2
Annex No. 1, page 1 from 2
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000
CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdynia; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 120 002 940 PLN (wpłacony w całości)
3. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie
w formularzu, są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Asseco Data
Systems S.A. i sieć Systemu Rejestracji, dla potrzeb niezbędnych
do realizacji procesu certyfikacji. Ponadto, przyjmuję do
wiadomości iż: mam prawo dostępu do treści danych
osobowych, o których mowa wyżej, mam prawo do ich
poprawiania, a administratorem tych danych będzie Asseco Data
Systems S.A. z siedzibą w Gdyni, ul. Żwirki i Wigury 15.
4. Adres do korespondencji:
-----
the certification process. Furthermore, I acknowledge that: I
have the right to access my personal data referred to above, I
have the right to correct, and the administrator of these data will
be Asseco Data Systems with seat in Gdynia, Żwirki i Wigury str.
15.
4. Address for correspondence:
----Name and surname
----Correspondence name
-----
Imie i nazwisko
Street address
-----
-----
Nazwa korespondencyjna
Postal code, Locality
----Ulica, nr
----Kod, Miasto
Miejscowość i data
Place and date
Czytelny podpis Subskrybenta
Subscriber readable signature
Załącznik nr 1, strona 2 z 2
Annex No. 1, page 2 from 2
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000