Załącznik nr 1 Annex No. 1

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum XIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
Załącznik nr 1
Annex No. 1
do Umowy nr 592202/CCK/2015
wniosek o wydanie certyfikatu kwalifikowanego
dla karty kryptograficznej o numerze
1000000000000000
oraz oświadczenia Subskrybenta
to Subscriber Agreement No. 592202/CCK/2015
application for a qualified certificate
and Subscriber declaration for cryptographic
card number 1000000000000000
-DANE DO CERTYFIKATU KWALIFIKOWANEGO
(WNIOSEK 01905/1/2015/592202)
-SUBSCRIBER DATA FOR THE QUALIFIED
CERTIFICATE (APPLICATION 01905/1/2015/592202)
1. Kwalifikowany certyfikat zgodnie z elektronicznym wnioskiem
będzie zawierał następujące dane:
Jan
1. Based on electronic application the qualified certificate shall
contain the following data:
Jan
Pierwsze imię
First name
Kowalski
Kowalski
Nazwisko
Surname
80010100000
80010100000
PESEL
National identification number
PL
PL
Kraj zamieszkania
Country of residence
Jan Kowalski
Jan Kowalski
Nazwa powszechna występująca w certyfikacie
2. Termin ważności certyfikatu to jeden rok od dnia rozpoczęcia
ważności certyfikatu.
The certificate common name
2. The certificate validity period is one year from the date the
certificate is first valid from.
-DODATKOWE DANE IDENTYFIKACYJNE
-ADDITIONAL IDENTIFICATION DATA
1. Dodatkowe dane identyfikacyjne Subskrybenta nie zawarte
w certyfikacie, a które są niezbędne do Umowy, późniejszej
weryfikacji tożsamości lub ewentualnego unieważnienia
certyfikatu:
1000000000000000
1. Additional identification data of Subscriber are not contained
in the certificate and are necessary for the Agreement, the
subsequent verification of the identity or revocation of the
certificate:
1000000000000000
Numer karty
Card number
1980-01-01
1980-01-01
Data urodzenia (RRRR-MM-DD)
Date of birth (YYYY-MM-DD)
Szczecin
Szczecin
Miejsce urodzenia (miejscowość)
Place of birth (locality)
PL
PL
Obywatelstwo
Citizenship
Adam
Adam
Imię ojca
Name of father
Ewa
Ewa
Imię matki
Name of mother
Paszport
Paszport
Nazwa pierwszego dokumentu
Type of identity document
AB1234567
AB1234567
Cechy (seria i numer)
Serial number of identity document
Wojewoda zachodniopomorski
Wojewoda zachodniopomorski
Organ wydający
Authority
[email protected]
[email protected]
Adres poczty elektronicznej
Email address
+48 91 48 01 201
+48 91 48 01 201
Telefon
Phone
-OŚWIADCZENIA DO UMOWY NR 592202/CCK/2015
1. Oświadczam, że wydana przez CERTUM PCC karta
kryptograficzna o numerze 1000000000000000 stanowiąca
komponent techniczny w rozumieniu rozporządzenia RM z dnia
7. sierpnia 2002 roku wydanego na podstawie art. 10 ust. 4,
art. 17 ust. 2 i art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 18. września 2001
r. o podpisie elektronicznym podlega wyłącznej mojej kontroli.
Jednocześnie wyrażam zgodę na umieszczenie w certyfikacie
danych służących do weryfikacji podpisu elektronicznego, które
są zawarte w tej karcie oraz na stosowanie tych danych do
weryfikacji mojego podpisu elektronicznego. Wygenerowany
certyfikat będzie zawierał jeden z trzech kluczy publicznych:
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA,
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB,
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.
2. Oświadczam, że przed zawarciem umowy zapoznałem(am) się
z warunkami użycia certyfikatu (dokument opublikowany w
Internecie pod adresem http://www.certum.pl), o który się
-DECLARATIONS TO THE
AGREEMENT NO 592202/CCK/2015
1. I declare that delivered by CERTUM cryptographic card number
1000000000000000 which is the technical component as
defined in Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 7 sierpnia
issued under the article 10 par. 4, the article 17 par. 2
and the article. 18 par. 3 of The act of 18 September,
2001 on Electronic remains solely under my control. I also
agree to place in the certificate information contained in
the card and using these data to verify my electronic
signature. The certificate will contain one of three public
key: AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA,
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB,
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.
2. I declare that, prior to signing the agreement I have familiarized
myself with terms and conditions of using certificate (document
Załącznik nr 1, strona 1 z 2
Annex No. 1, page 1 from 2
02/ 29/ 0/ 592202/ CCK/ 2015
CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum XIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
ubiegam, w tym o sposobie rozpatrywania skarg i wniosków, a w
szczególności o istotnych jego warunkach obejmujących:
- zakres i ograniczenia jego stosowania,
- skutki prawne składania podpisów.
3. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie
w formularzu, są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych przez Unizeto
Technologies S.A. i sieć Systemu Rejestracji, dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji. Ponadto,
przyjmuję do wiadomości iż: mam prawo dostępu do treści
danych osobowych, o których mowa wyżej, mam prawo do
ich poprawiania, a administratorem tych danych będzie Unizeto
Technologies S.A. z siedzibą w Szczecinie, ul. Królowej Korony
Polskiej 21.
4. Adres do korespondencji:
Jan Kowalski
published on the Internet at http://www.certum.pl), with which I
have applied, including complaints and requests, particularly for:
- scope and restrictions of its use,
- legal effects of signatures.
3. I declare that the information set forth in the form is true. I
give my consent to process my personal data by Unizeto and
affiliated Registration Offices for the purposes of the certification
process. Furthermore, I acknowledge that: I have the right to
access my personal data referred to above, I have the right to
correct, and the administrator of these data will be Unizeto with
seat in Szczecin, Królowej Korony Polskiej str. 21.
4. Address for correspondence:
Jan Kowalski
Name and surname
Correspondence name
Imie i nazwisko
Królowej Korony Polskiej 23
-
Street address
Nazwa korespondencyjna
70-486 Szczecin
Królowej Korony Polskiej 23
Postal code, Locality
Ulica, nr
70-486 Szczecin
Kod, Miasto
Miejscowość i data
Place and date
Czytelny podpis Subskrybenta
Subscriber readable signature
Załącznik nr 1, strona 2 z 2
Annex No. 1, page 2 from 2
02/ 29/ 0/ 592202/ CCK/ 2015