Załącznik nr 1 Annex No. 1

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum XIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
Załącznik nr 1
Annex No. 1
do Umowy nr 000000/CCK/0000
wniosek o wydanie certyfikatu kwalifikowanego
dla karty kryptograficznej o numerze
0000000000000000
oraz oświadczenia Subskrybenta
to Subscriber Agreement No. 000000/CCK/0000
application for a qualified certificate
and Subscriber declaration for cryptographic
card number 0000000000000000
-DANE DO CERTYFIKATU KWALIFIKOWANEGO
(WNIOSEK 00000/0/0000/000000)
-SUBSCRIBER DATA FOR THE QUALIFIED CERTIFICATE
(APPLICATION 00000/0/0000/000000)
1. Kwalifikowany certyfikat zgodnie z elektronicznym wnioskiem
będzie zawierał następujące dane:
.
1. Based on electronic application the qualified certificate shall
contain the following data:
.
Pierwsze imię
First name
.
.
Nazwisko
Surname
.
.
PESEL
National identification number
.
.
Kraj zamieszkania
Country of residence
.
.
Nazwa powszechna występująca w certyfikacie
2. Termin ważności certyfikatu to jeden rok od dnia rozpoczęcia
ważności certyfikatu.
The certificate common name
2. The certificate validity period is one year from the date the
certificate is first valid from.
-DODATKOWE DANE IDENTYFIKACYJNE
-ADDITIONAL IDENTIFICATION DATA
1. Dodatkowe dane identyfikacyjne Subskrybenta nie zawarte
w certyfikacie, a które są niezbędne do Umowy, późniejszej
weryfikacji tożsamości lub ewentualnego unieważnienia
certyfikatu:
.
1. Additional identification data of Subscriber are not contained
in the certificate and are necessary for the Agreement, the
subsequent verification of the identity or revocation of the
certificate:
.
Numer karty
Card number
.
.
Data urodzenia (RRRR-MM-DD)
Date of birth (YYYY-MM-DD)
.
.
Miejsce urodzenia (miejscowość)
Place of birth (locality)
.
.
Obywatelstwo
Citizenship
.
.
Imię ojca
Name of father
.
.
Imię matki
Name of mother
.
.
Nazwa pierwszego dokumentu
Type of identity document
.
.
Cechy (seria i numer)
Serial number of identity document
.
.
Organ wydający
Authority
.
.
Adres poczty elektronicznej
Email address
.
.
Telefon
Phone
-OŚWIADCZENIA DO UMOWY NR 000000/CCK/0000
1. Oświadczam, że wydana przez CERTUM PCC karta
kryptograficzna o numerze 0000000000000000 stanowiąca
komponent techniczny w rozumieniu rozporządzenia RM z dnia
7. sierpnia 2002 roku wydanego na podstawie art. 10 ust. 4,
art. 17 ust. 2 i art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 18. września 2001
r. o podpisie elektronicznym podlega wyłącznej mojej kontroli.
Jednocześnie wyrażam zgodę na umieszczenie w certyfikacie
danych służących do weryfikacji podpisu elektronicznego, które
są zawarte w tej karcie oraz na stosowanie tych danych do
weryfikacji mojego podpisu elektronicznego. Wygenerowany
certyfikat będzie zawierał jeden z trzech kluczy publicznych: ..
2. Oświadczam, że przed zawarciem umowy zapoznałem(am) się
z warunkami użycia certyfikatu (dokument opublikowany w
Internecie pod adresem http://www.certum.pl), o który się
ubiegam, w tym o sposobie rozpatrywania skarg i wniosków, a w
szczególności o istotnych jego warunkach obejmujących:
- zakres i ograniczenia jego stosowania,
-DECLARATIONS TO THE
AGREEMENT NO 000000/CCK/0000
1. I declare that delivered by CERTUM cryptographic card number
0000000000000000 which is the technical component as
defined in Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 7 sierpnia
issued under the article 10 par. 4, the article 17 par. 2 and the
article. 18 par. 3 of The act of 18 September, 2001 on Electronic
remains solely under my control. I also agree to place in the
certificate information contained in the card and using these data
to verify my electronic signature. The certificate will contain one
of three public key: ..
2. I declare that, prior to signing the agreement I have familiarized
myself with terms and conditions of using certificate (document
published on the Internet at http://www.certum.pl), with which I
have applied, including complaints and requests, particularly for:
- scope and restrictions of its use,
- legal effects of signatures.
Załącznik nr 1, strona 1 z 2
Annex No. 1, page 1 from 2
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000
CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum XIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
- skutki prawne składania podpisów.
3. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie
w formularzu, są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych przez Unizeto
Technologies S.A. i sieć Systemu Rejestracji, dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji. Ponadto,
przyjmuję do wiadomości iż: mam prawo dostępu do treści
danych osobowych, o których mowa wyżej, mam prawo do
ich poprawiania, a administratorem tych danych będzie Unizeto
Technologies S.A. z siedzibą w Szczecinie, ul. Królowej Korony
Polskiej 21.
4. Adres do korespondencji:
.
3. I declare that the information set forth in the form is true. I
give my consent to process my personal data by Unizeto and
affiliated Registration Offices for the purposes of the certification
process. Furthermore, I acknowledge that: I have the right to
access my personal data referred to above, I have the right to
correct, and the administrator of these data will be Unizeto with
seat in Szczecin, Królowej Korony Polskiej str. 21.
4. Address for correspondence:
.
Name and surname
.
Correspondence name
.
Imie i nazwisko
Street address
.
.
Nazwa korespondencyjna
Postal code, Locality
.
Ulica, nr
.
Kod, Miasto
Miejscowość i data
Place and date
Czytelny podpis Subskrybenta
Subscriber readable signature
Załącznik nr 1, strona 2 z 2
Annex No. 1, page 2 from 2
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000