WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

1 | Strona
PCPR.8213.SR .................................
POWIATOWE
CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul.
Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169
jednostka rozpatrująca wniosek
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej
Imię, imiona __________________________________ Nazwisko
Data urodzenia ________________________________ w
Dowód osobisty: seria __________________________ nr
wydany w dniu ________________________________ przez
PESEL ______________________________________
II. Miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej
Miejscowość ____________________________ Ulica
Nr domu _______________________________ Nr mieszkania
Kod pocztowy___________________________ Poczta
Powiat ________________________________ Województwo
Kontakt telefoniczny ____________________________
III. Przedmiot dofinansowania
IV. Przewidywany koszt realizacji zadania
Całkowity koszt zakupu wynosi ___________________________________________________ zł,
z tego:
1) 60% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków Funduszu) wynosi ______________zł
2) 40% kosztu zakupu (udział własny wnioskodawcy) wynosi ______________________zł
V.
Oświadczenie o wysokości dochodów
Ja niżej podpisany(a) .....................................................................................................................(Imię i nazwisko
Wnioskodawcy)
niniejszym oświadczam, iż jestem osobą,
□
która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe
□
która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli
I
Przez pojęcie „wspólne gospodarstwo domowe” - należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających
wspólny budżet domowy.
I
2 | Strona
Wnioskodawca (Imię i
Nazwisko)
Lp.
Wiek
Stopień
pokrewieństwa z
Wnioskodawcą
Czy pobiera
naukę
(tak/nie)
Dochód netto
liczony za
kwartał (3
miesiące)
poprzedzający
miesiąc złożenia
wniosku
Źródło
utrzymania
(praca,
renta,
emerytura
itp.)
Osoba
niepełnosprawna
1.
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy- poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą
2.
- :: 3.
4.
--
5.
6.
7.
RAZEM
8.
Łączny dochód przypadający na osobę, czyli suma dochodów wszystkich osób z
gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku (punkt 7 : przez liczbę 3 jako kwartał)
9.
Miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny2 (punkt 8 : przez liczbę
osób w gospodarstwie domowym)
Rodzina składa się z ____________________ osób.
VI. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania
1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie montowane wnioskowane urządzenie,
czyli miejsce zamieszkania Wnioskodawcy)
2. Cel dofinansowania - krótkie uzasadnienie wniosku
a) Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot
Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28.11.2003 r.( Dz.U. z 2013 r. poz.
1456), pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne
niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby
pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
2
przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, nie przekracza kwoty:
- 50% przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 2 pkt 4 ustawy, zwanego dalej „przeciętnym wynagrodzeniem”, na osobę we
wspólnym gospodarstwie domowym,
- 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej,
3 | Strona
b) Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję ruchu, jeśli tak to jaką?
c) Inne choroby
d) Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby
drugiej?
e) Poruszam się za pomocą □ wózka inwalidzkiego
□ kuli
□ laski
□ inne __________________________________
□ jestem osobą leżącą
□ jestem osobą poruszającą się o własnych siłach
f)
Inne uzasadnienia
g) Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne?
□ TAK
□ NIE
Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko
………………………………………………………………………………………………………………...
Jednocześnie do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby .
VII. Nazwa banku i numer rachunku bankowego osoby niepełnosprawnej (jeśli taki posiada)
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON za
pośrednictwem PCPR?
□ TAK
□ NIE
4 | Strona
Nazwa zadania
Kwota przyznana
Numer i data
zawarcia umowy
Sprzęt rehabilitacyjny
Termin rozliczenia
Kwota rozliczenia
Przedmiot
dofinansowania
(cel)
Inny cel, np.: przedmioty
ortopedyczne, likwidacja barier
Oświadczam, że:
□
nie posiadam zobowiązań wobec PFRON
□
posiadam zobowiązania wobec PFRON - proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IX. Dane personalne opiekuna osoby niepełnosprawnej
UWAGA: dotyczy wyłącznie opiekuna prawnego, pełnomocnika małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej
(wypełniać w przypadku małoletniej osoby, w przypadku dorosłej jedynie na podstawie dokumentu sądowego
potwierdzającego pełnomocnictwo)
Imię, imiona __________________________________________ Nazwisko _____________________________________
Data urodzenia ________________________________________ w ___________________________________________
Dowód osobisty: seria __________________________________ nr ___________________________________________
wydany w dniu ________________________________________ przez ________________________________________
PESEL ______________________________________________ NIP _________________________________________
X. Miejsce zamieszkania opiekuna osoby niepełnosprawnej
Miejscowość _______________________________________ Ulica __________________________________________
Nr domu ___________________________________________ Nr mieszkania __________________________________
Kod pocztowy _______________________________________ Poczta _______________________________________
Powiat _____________________________________________ Województwo _________________________________
XI. Wymagane dokumenty do wniosku na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
1. Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art.
5 pkt 1a lub art. 62 ustawy (o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której mowa w art.
62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy
w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r., (oryginał do
wglądu)
2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju
niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR),
3. Oferta cenowa ze sklepu
5 | Strona
Inne (w przypadku takich osób):
1. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku kiedy jest
osobą niepełnosprawną, (oryginał do wglądu)
2. Przedłożenie dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym lub
pełnomocnictwo (dotyczy osób ubezwłasnowolnionych oraz tych którzy posiadają
swojego pełnomocnika prawnego), (oryginał do wglądu)
3. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie
z Wnioskodawcą w przypadku takich osób, (oryginał do wglądu)
4. Zaświadczenie Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym
w
bezrobotnego
przypadku
lub
poszukującego
pracy
-
dot.
osoby
niepełnosprawnej składającej wniosek,
5. Zaświadczenie ze szkoły w przypadku kiedy Wnioskodawca jest osobą
pełnoletnią i kontynuuje naukę - dot. osoby niepełnosprawnej składającej wniosek.
XII. UWAGA
1. Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać „NIE DOTYCZY”
2. Podstawa prawna
•
Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2011 Nr 127 poz. 721 z późn. zm.)
•
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie
określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. 2013,poz.1190.)
XIII. Złożenie wniosku jest traktowane jako:
1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że
dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą,
eliminują wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem
Wnioskodawca zobowiązuje się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia
zmiany.
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych na
podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926 t.j.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie w Żninie.
4.
Oświadczam,
że
posiadam
środki
finansowe
na
pokrycie
udziału
własnego
na
urządzenia/materiały o których dofinansowanie ubiegam się obecnie tj. zaopatrzenie w sprzęt
rehabilitacyjny.
5. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj.; zgodnie z adresem podanym we
6 | Strona
wniosku korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana,
uznawana będzie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości , że brak podania nowych danych adresowych w
terminie określonym powyżej (w pkt. 2) skutkować będzie wszelkimi negatywnymi
konsekwencjami z tego faktu wynikającymi .
6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie
gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania oraz, że warunkiem zawarcia
umowy o dofinansowanie jest spełnienie warunków określonych w załącznikach do wniosku Załącznik Nr 1 i 2.
7. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy na zaopatrzenie w sprzęt
rehabilitacyjny na podstawie „Informacji dla podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze
środków PFRON na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny” - załącznik NR 1.
dnia ......... / ........ /20 ..... r.
………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela
ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*)
czytelnie imię i nazwisko
7 | Strona
ważne 1 miesiąc od daty wystawienia
Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Miejscowość idata
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
- zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
Prosimy wypełnić czytelnie
Imię i nazwisko Pacjenta
Adres zamieszkania Pacjenta
Data urodzenia Pacjenta
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia
2. Rodzaj koniecznego sprzętu rehabilitacyjnego
3. Uzasadnienie konieczności rehabilitacji domowej
4. Wskazana częstotliwość stosowania w/w sprzętu
5. Spodziewane efekty (domowej) rehabilitacji
6. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Pieczęć i podpis lekarza
UWAGA: Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia powinno być wystawione przez lekarza specjalistę, danej
dysfunkcji organizmu, na podstawie której ma zostać dofinansowany określony sprzęt rehabilitacyjny.