DZIECI W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt

DZIECI
WNIOSEK
o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
1)Imię i nazwisko dziecka .......................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka .................................................................................................
PESEL dziecka ...........................................
2)Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka .........................................................
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ..................................................
Numer telefonu ................................................................
NIP przedstawiciela ustawowego dziecka …………………………………..…..
PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka …………………..........................
3)Cel dofinansowania ...............................................................................................................
4)Oświadczenie o wysokości dochodu i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym.
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o zasiłkach
rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (wyjaśnienie na odwrocie), pomniejszony o obciążenie
podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowych
i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów
świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób,
obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek wynosi:
............................................... zł.
Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: .................... osób.
Dochód na osobę w rodzinie wynosi: .......................... zł.
5)Numer rachunku bankowego na które ma zostać przekazane dofinansowanie ……………………
……………………………………………………………………..
6)Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania ....………………………………………………
………………………………………...…
7)Przewidywany koszt realizacji zadania ……………………………
a) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (max 60% wartości
wnioskowanego zadania, nie więcej niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego
wynagrodzenia) ………………………
b) oświadczam, iż posiadam środki na pokrycie udziału własnego w kosztach
wnioskowanego zadania (co najmniej 40% wartości wnioskowanego zadania)…………………
8)Informacja o kwotach przyznanych dotychczas ze środków PFRON:
a) Nr umowy………………………
b) Cel dofinansowania ………………………
c) Data przyznanego dofinansowania …………………….
d) Stan rozliczenia ………………………………
W załączeniu przekazuję:
1.kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
2.ofertę cenową na sprzęt rehabilitacyjny,
3.zaświadczenie lekarskie,
4.w przypadku ustanowienia przez Sąd prawnego opiekuna dziecka – zaświadczenie Sądu.
Oświadczenie niniejsze składam świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233
kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia
wolności do 3 lat.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na korzystanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Zduńskiej Woli z danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
...................................
miejscowość
.................................
data
.................................................
czytelny podpis wnioskodawcy