Prośba o zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia

Prośba o zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia
imię i nazwisko
........................................................................................................................
adres
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Zwracam(y) się z prośbą o zwrot zapłaconej składki za niewykorzystany okres ubepieczenia
z polisy nr .................................... . Jednocześnie oświadczam(y), że w ostatnim okresie
ubezpieczenia
nie
spowodowałem(am)
szkody,
za
którą
zakład
ubezpieczeń
wypłacił
odszkodowanie lub jest zobowiązany do jego wypłaty oraz dotąd nie pobierałem(am) zwrotu
z w/w polisy.
Należną kwotę zwrotu proszę wypłacić:
●
Przekazem na adres domowy
..................................................................................................................................................
Nazwisko i imię osoby, na którą należy dokonać zwrotu składki
●
Przelewem na konto
Numer rachunku.......................................................................................................................
Dane posiadacza rachunku ......................................................................................................
..................................................
(Czytelny podpis właściciela i współwłaścicieli)
W załączeniu:
●
oryginał / kserokopia polisy
●
czytelna kserokopia dowodu zbycia pojazdu / zaświadczenie o demontażu wraz z decyzją o wyrejestrowaniu
●
oryginał wypowiedzenia umowy ubezpieczenia przez nabywcę
www.asekuracja-bochnia.pl