WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI OC

…........................................................
(MIEJSCOWO ŚĆ I DATA)
…........................................................
(IMI ĘI NAZWISKO / NAZWA FIRMY)
…........................................................
(ULICA)
…........................................................
(MIEJSCOWO ŚĆ WRAZ Z KODEM)
…........................................................
(NUMER TELEFONU)
WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI OC
W związku ze sprzedażą/wyrejestrowaniem* w dniu …........................... samochodu marki
…........................... o numerze rejestracyjnym …........................... zwracam si ę z pro śb ą o zwrot
składki za niewykorzystany okres z tytułu umowy ubezpieczenia OC (POLISA seria
…........................... numer …...........................).
Jednocześnie oświadczam, że w okresie obowiązywania polisy nie spowodowałem szkody,
za którą PTU S.A. . zobowiązane byłoby do wypłaty odszkodowania.
W przypadku skierowania przeciwko PTU S.A roszczenia wynikającego z powyższej
umowy ubezpieczenia zobowiązuje się do zwrotu na rzecz PTU S.A. składki otrzymanej za
niewykorzystany okres ubezpieczenia wraz z ustawowymi odsetkami, liczonymi od dnia
przekazania składki.
Proszę o przesłanie zwrotu na konto/adres*: …...........................…...........................
…...........................…...........................…...........................…...........................…...............................
…........................................................
(CZYTELNY PODPIS)
Załączniki:
1. …........................................................
2. …........................................................
3. …........................................................
4. …........................................................
5. …........................................................
*niepotrzebne skreślić