Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Jana Amosa

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
im. Jana Amosa Komeńskiego w Lesznie
Dane osobowe:
1. Imię (imiona) i nazwisko………………………………………………………………………….…...
2. Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………...
3. Data urodzenia ………………………………………………………………………………………..
4. Telefon …………………………………………………………………………………………….….
5. Aktualne miejsce pracy …………………………………………………………………………….…
6. Staż pracy ………………………………………………………………………………………….....
7. Rodzaj i rok ukończenia szkoły medycznej …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….…..
8. Numer zaświadczenia prawa wykonywania zawodu …………………………………………….…..
Uprzejmie proszę o zaliczenie zajęć praktycznych i praktyk w ramach studiów pomostowych
kierunek: Pielęgniarstwo w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej im. Jana Amosa Komeńskiego
w Lesznie na podstawie udokumentowanych okresów zatrudnienia w zakładach opieki zdrowotnej,
ukończonych specjalizacji i kursów kwalifikacyjnych.
1. Udokumentowany przebieg pracy zawodowej (miejsce i czas trwania)
Przebieg pracy zawodowej*
Lp.
Nazwa zakładu pracy
Okres zatrudnienia
(od - do)
Miejsce pracy (oddział, poradnia,
inne), profil placówki/oddziału
*zaświadczenie potwierdzające aktualne i wcześniejsze zatrudnienie na stanowisku pielęgniarki na
danym oddziale podpisane przez osobę uprawnioną oraz zaświadczenie o rodzaju usług świadczonych na
danym oddziale podpisane przez ordynatora/kierownika placówki (załączniki 1 i 2 - do pobrania).
2. Ukończone formy szkolenia podyplomowego:
- specjalizacja w danej dziedzinie pielęgniarstwa lub dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie
zdrowia
Posiadane specjalizacje
Lp.
Specjalizacja w dziedzinie
Data i nr dyplomu
Nazwa organizatora
kształcenia
- kurs kwalifikacyjny, w danej dziedzinie pielęgniarstwa lub dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie
zdrowia
Ukończone kursy kwalifikacyjne
Lp.
Kurs kwalifikacyjny w
dziedzinie
Miejsce i data wydania
zaświadczenia
Nazwa organizatora
kształcenia
3. Zaświadczenie potwierdzające wdrożenie zmiany doskonalącej opiekę pielęgniarską, podpisane
przez pielęgniarkę oddziałową oraz pielęgniarkę przełożoną/ naczelną/kierownika placówki (dotyczy
tylko pielęgniarek, które ukończyły 2-letnie szkoły medyczne – ścieżka B).
Na potwierdzenie wyżej wymienionych informacji należy złożyć zaświadczenia, świadectwa pracy,
dyplomy.
Dokumenty może uwierzytelniać Biuro Rekrutacji (należy zgłosić się z oryginałem i kopią).
Kwestionariusz należy złożyć wraz z pozostałymi wymaganymi dokumentami.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych dla potrzeb realizacji procesu rekrutacji i przebiegu studiów zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883).
……………………………………….
miejscowość, data
……………………..…………………
czytelny podpis