Leszno, dnia …................. r. WNIOSEK O WYDANIE

Leszno, dnia …................. r.
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
A. DANE WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW
A. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
1. Identyfikator Podatkowy (NIP lub PESEL)
2. Nazwa pełna /Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia – osoby fizycznej
A. 2. ADRES SIEDZIBY /ADRES ZAMIESZKANIA– osoby fizycznej
1. Kraj
4. Gmina
8. Miejscowość
2. Województwo
3. Powiat
5. Ulica
6. Nr domu
7. Nr lokalu
9. Kod pocztowy 10. Poczta
A. 3. DANE IDENTYFIKACYJNE MAŁŻONKA
(w przypadku wniosku dot. wspólnego rozliczenia w podatku dochodowym od osób fizycznych)
1. Identyfikator Podatkowy (NIP lub PESEL)
2. Nazwa pełna /Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia – osoby fizycznej
A. 4. ADRES SIEDZIBY /ADRES ZAMIESZKANIA MAŁŻONKA
1. Kraj
4. Gmina
8. Miejscowość
2. Województwo
5. Ulica
3. Powiat
6. Nr domu
7. Nr lokalu
9. Kod pocztowy 10. Poczta
NACZELNIK
URZĘDU SKARBOWEGO
.................................................
Proszę o wydanie zaświadczenia *):
 o figurowaniu w ewidencji,
o likwidacji działalności,
o niezaleganiu w podatkach,
o wysokości zaległości,
o wysokości dochodów za okres ................................................................................
o wysokości przychodów za okres...............................................................................
o .........................................................................................................................................................
o .........................................................................................................................................................
*) Odpowiednie oznaczyć X
1/2
F-IP.01-01/3
Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą w zakresie: ........................................................
na terenie działania Urzędu Skarbowego …..........................................................................................
Zaświadczenie jest mi potrzebne w celu przedłożenia .........................................................................
w sprawie ..............................................................................................................................................
Zaświadczenie proszę wystawić w ......... egzemplarzach (podać ilość).
W przypadku złożenia zeznania w innym urzędzie skarbowym prosi się o podanie nazwy tego
urzędu: ................................................................................................................................................
Oświadczam, że nie/ składałam/em zeznania PIT......... w Urzędzie Skarbowym ............... ...............
...............................................................................................................................................................
..............................................................................
Podpis/podpisy
UWAGA!
Zaświadczenie zostanie wydane po okazaniu dowodu osobistego wyłącznie osobie, której wniosek
dotyczy lub osobie upoważnionej przez wnioskodawcę.
U POWAŻ N I E N I E
Upoważniam/y Pana/Panią …....................................................................................... Identyfikator
podatkowy …......................................... legitymującego/ą się dowodem osobistym nr
…................................... wydanym przez .....................................................................................
dnia ................................... do odbioru zaświadczenia wnioskowanego na odwrocie.
..................................................................
(podpis wnioskodawcy/wnioskodawców)
2/2
F-IP.01-01/3