Karta zapisu ucznia do Zespołu Szkół im

KARTA ZAPISU UCZNIA
Szkolnego Punktu Konsultacyjnego im. J. Lelewela przy Ambasadzie RP w Brukseli
Rok szkolny 2015/2016
Etap edukacyjny *)
Szkoła Podstawowa
Gimnazjum
(* właściwe zaznaczyć)
Liceum
Jeżeli będzie taka możliwość, chcę, żeby moje dziecko uczęszczało do szkoły w
Deklaruję
Dane ucznia:
Nie deklaruję
Klasa:
środy
chęć zapisania dziecka na dodatkowe odpłatne
lekcje religii katolickiej
soboty
(* właściwe zaznaczyć)
Prosimy wypełnić pismem DRUKOWANYM
Nazwisko i imię(ona) :
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Województwo:
Kraj:
Nr Pesel (albo) paszportu (albo) carte d’identité dziecka *)
Rodzice /opiekunowie/
dziecka
Ojciec
Imię
i
nazwisko
Imię
i
nazwisko
Matka
Miejsce /a zamieszkania w Belgii:
Prosimy wypełnić pismem drukowanym
Ulica:
Kod pocztowy:
Telefon rodziców
GSM / Stacjonarny
Adres internetowy:
Miejscowość:
Ojciec:
Matka:
Ojciec:
Matka:
Informacje dotyczące wypełniania obowiązku szkolnego:
Prosimy wypełnić pismem drukowanym
Nazwa i adres szkoły w Belgii, do której uczęszcza uczeń:
Gmina:
Klasa:
Dokument potwierdzający ukończenie ostatniej klasy, do której uczeń uczęszczał w Polsce
Świadectwo ukończenia klasy:
Szkoły:
/ Prosimy o załączenie kserokopii świadectwa /
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb ewidencji uczniów.
2. Potwierdzam, że zapoznałam się /zapoznałem się/ z regulaminem uczniowskim i zobowiązaniami rodziców wobec szkoły.
3. Niezwłocznie poinformuję sekretariat lub wychowawcę klasy o zmianie miejsca zamieszkania, numeru telefonu, planowanym
powrocie dziecka do Polski lub rezygnacji ze szkoły.
Data:
Podpis: