Pokaż/Pobierz…
Transkrypt
Pokaż/Pobierz…
Diagnostyka różnicowa alergicznego nieżytu nosa: studium przypadków Magdalena Arcimowicz (1, 2), Tomasz Gotlib (1) 1Katedra i Klinika Otolaryngologii; Warszawski Uniwersytet Medyczny 2Zakład Alergologii i Immunologii Klinicznej SP CSK Warszawa Wprowadzenie Różnicowanie alergicznego nieżytu nosa (ANN) z innymi patologiami nosa i zatok przynosowych, w codziennej praktyce klinicznej nie zawsze jest oczywiste i może wymagać poszerzonej diagnostyki rynologicznej. Nie są rzadkością pacjenci kierowani do alergologa czy laryngologa, ze rozpoznaniem ANN, gdzie dalsza diagnostyka wyklucza wstępne rozpoznanie. Poniżej przedstawiono trzy przypadki istotne w diagnostyce różnicowej ANN. Przypadek I Pacjentka l. 55, od kilku miesięcy leczona z powodu ANN (lek p/histaminowy i glikokortykosteroi - GKS donosowy), bez poprawy; pierwsze objawy pojawiły się dwa lata temu wiosną, ponowny nawrót dolegliwości kolejnej wiosny; wśród objawów klinicznych dominował jednostronny wodnisty wyciek z nosa po stronie lewej. Leczenie p/alergiczne włączono na podstawie opisanych powyżej objawów. Ze względu na brak skuteczności leczenia pacjentka z własnej inicjatywy trafiła do naszego ośrodka. W poszerzonym wywiadzie: 20 lat temu uraz komunikacyjny głowy; od 2 lat skarży się na uporczywe zaparcia. Wyciek z nosa nasila się okresowo, zwłaszcza przy pochylaniu głowy. Pobrana do badania biochemicznego wydzielina nosowa miała parametry płynu mózgowo-rdzieniowego; w wykonanym CT zatok – podejrzenie przerwania stropu sitowia po stronie lewej. Rozpoznano lewostronny płynotok nosowy, który zaopatrzono chirurgicznie. Po operacji – bez nawrotu dolegliwości. Przypadek II Pacjentka l. 58, od kilku lat skarżąca się na przewlekłe, całoroczne zaburzenia drożności nosa, wyciek z nosa, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, pokasływanie. Objawy nasilają się po ekspozycji na intensywne zapachy i zapylenie, zmienne warunki pogodowe, niektóre pokarmy. Skierowana z podejrzeniem ANN. W wykonanej diagnostyce alergologicznej: testy skórne – ujemne, panele (inhalacyjny i pokarmowy) swoistych IgE – ujemne, donosowe próby prowokacyjne z podstawowymi alergenami wziewnymi – ujemne; cytologia nosa – bez istotnych odchyleń; badania laboratoryjne (morfologia z rozmazem, biochemia) – w granicach normy. Badanie endoskopowe – bez istotnych odchyleń poza niewielkim obrzękiem z przekrwieniem. Rozpoznano – niealergiczną rynopatię. Włączono GKS donosowy z umiarkowaną poprawą; od 2 miesięcy leczony preparatem złożonym donosowego GKS i azelastyny z nieco lepszym efektem. Przypadek III Pacjent l. 42, w wywiadzie od kilku lat typowe objawy nieżytu nosa, z dominacją blokady i zaburzeń węchu, w ostatnim czasie dołączyły się duszności i świsty. Leczony jako ANN lekami p/histaminowymi, bez ewidentnej poprawy. Wykonana w naszym ośrodku diagnostyka alergologiczna – negatywna; cytologia nosa – nasilona eozynofilia, w badaniach laboratoryjnych – podwyższona eozynofilia krwi obwodowej. W badaniu endoskopowym: obustronne zmiany polipowate (stopień 1- str. prawa, stopień 2 – str. lewa); w spirometrii – umiarkowana obturacja. Rozpoznano: przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa z astmą oskrzelową nieatopową. Włączono leczenie GKS (przez pierwsze 2 tygodnie p.o.) donosowymi i dooskrzelowymi; oraz montelukast; uzyskano poprawę stanu klinicznego, powrót węchu i wycofanie się zmian polipowatych w badaniu endoskopowym, normalizację spirometrii. Wnioski Diagnostyka pacjenta ze wstęnym rozpoznaniem ANN, który nie poddaje się leczeniu, powinna uwzględniać przede wszystkim niealergiczne zapalenia błony śłuzowej nosa i zatok przynosowych, stosunkowo częste rynopatie ale również inne, znacznie rzadsze schorzenia, jak płynotok nosowy czy choroby układowe, zwłaszcza jeśli objawy nie są typowe, pojawiają się istotne zaburzenia węchu lub mają one charakter jednostronny.