ZEZWOLENIE NA WYKONANIE KREMACJI

GPS
52.166468 N, 20.763369 E
Krematorium Pruszków, ul Południowa 22, 05-804 Pruszków
NIP 534-144-79-11
tel. 22 2128344, 22 2453038, fax. 22 2128345
biuro@ krematorium-pruszkow.pl, www.krematorium-pruszkow.pl
ZEZWOLENIE NA WYKONANIE KREMACJI
( bardzo prosimy o czytelne wypełnienie zezwolenia)
Ja ............................................................., PESEL ….....................................................
(imię i nazwisko osoby udzielającej zezwolenia na kremację)
legitymujący(a) się dowodem osobistym/paszportem* ...................................................
(seria i nr dokumentu tożsamości)
Zamieszkały(a) …...........................................................................................................
(ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)
Numer telefonu …............................., e-mail .................................................................
Stopień pokrewieństwa …...............................................................................................
(kim jest zlecający/a kremację dla osoby zmarłej)
Udzielam zezwolenia na kremację osoby zmarłej
…..............................................................................
(imię i nazwisko osoby zmarłej)
…..........................................................
(data i miejsce urodzenia)
…..............................................................................
(ostatni adres zamieszkania osoby zmarłej)
…..........................................................
(data i miejsce zgonu)
…..............................................................................
(numer aktu zgonu, organ wydający)
…..........................................................
(wiek osoby zmarłej)
Oświadczam, że miałem/am możliwość identyfikacji osoby zmarłej przed kremacją i potwierdzam,
że jest to w/w osoba. Jednocześnie biorę na siebie wszelką odpowiedzialność w związku z
udzieleniem niniejszego zezwolenia firmie ZUP Mariusz Szadkowski z siedzibą w Piastowie, a
jakiekolwiek roszczenia członków rodziny mogą być kierowane wyłącznie do mojej osoby.
Informuję, że osoba zmarła nie posiada wszczepionego rozrusznika serca.
Będziemy korzystać z sali pożegnań tak/nie. *
…......................................
…...................................
…..........................................................
(podpis i pieczęć firmy pogrzebowej)
(miejscowość i data)
(podpis osoby udzielającej zezwolenia)
* niepotrzebne skreślić
1
Składając zlecenie kremacji należy dostarczyć:

zezwolenie na kremację wypełnione przez najbliższego członka rodziny lub osoby
zajmującej się organizacją kremacji.

skrócony odpis aktu zgonu wystawionego przez USC lub kserokopię z pieczęcią firmy
pogrzebowej i zatwierdzeniem oryginalności aktu zgonu.

przy kremacji szczątków – zaświadczenie o pochodzeniu szczątków, decyzja sanepidu.
Wszelkie potrzeby i uwagi odnośnie zleconej kremacji prosimy umieścić poniżej.
Uwagi:
2