2. Przykładowo wypełniony wniosek

WNIOSEK
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
O ZMIANĘ ZAŚWIADCZENIA NR ………………...
NA PRZEWOZY DROGOWE NA POTRZEBY WŁASNE, WYKONYWANE
W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM.
1. Oznaczenie przedsiębiorcy:
(imię i nazwisko, nazwa) Jan Nowak, „JAN NOWAK TRANSPORT”
...........................................................................................................
2. Siedziba (miejsce zamieszkania) i adres:
a) kod, miejscowość, ulica, nr: ul. Gdańska 53, 88 – 400 Żnin
b) telefon (52) 333 33 33 fax. (52) 333 33 33
3. Numer w rejestrze przedsiębiorców
lub w ewidencji działalności gospodarczej 4321321
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 562 – 00 – 00 - 00
5. Rodzaj wykonywania krajowego niezarobkowego przewozu drogowego:
rzeczy
osób
5 liczba pojazdów samochodowych
liczba pojazdów samochodowych
6. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych:
pojazd sam. przewożący więcej niż
9 osób łącznie z kierowcą
pojazd sam. o d.m.c. powyżej 3,5 tony
przewożący rzeczy
liczba pojazdów samochodowych
liczba pojazdów samochodowych
7. Załączniki do wniosku:
a) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których
mowa w atr. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym
(Dz. U. z 2007 Nr 125, poz.874 ze zm.), (wzór -Z1/F1-KD/ Po1-03-I-IV),
b) wykaz pojazdów samochodowych (wzór – Z2/F1-KD/Po1-03-IV),
c) kserokopie krajowych dokumentów dopuszczających pojazd do ruchu, a w przypadku
gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów – również dokument
potwierdzający prawo do dysponowania nimi (np. umowa leasingu, najmu, dzierżawy,
użyczenia, itp.).
Żnin, dnia 21.05.2012 r.
Jan Nowak
Czytelny podpis przedsiębiorcy
1
Starostwo Powiatowe w Żninie/F1-KD/Po3 – 01 –V
8. Adnotacje urzędowe: ( wypełnia pracownik Urzędu wydający zaświadczenie)
a) wydano zaświadczenie nr …………………………
i wypisy numery: od nr…………………... do nr………………………… szt. ……...
b) wniesiono opłatę za wydanie zaświadczenia i wypisów z zaświadczenia w wysokości:
…………………………………………………………………… razem ….…………zł
kwit nr ………………………………… z dnia …………………………………………
c) zwrócono zaświadczenie nr…………………. i wypisy ………………...……………..
(w przypadku zmiany zaświadczenia)
d) zaświadczenie i wypisy odebrał:
………………………………………..
imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………...
seria i nr dowodu osobistego, organ wydający
………………………………………..
data
……….………………………………
czytelny podpis odbiorcy
2
Starostwo Powiatowe w Żninie/F1-KD/Po3 – 01 –V