wniosek 1 - Powiat Ostrzeszowski

............................/..............................
.....................................................................
numer kolejny wniosku rok złożenia wniosku
data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji
barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.
A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
................................................................................................................ syn/córka....................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria.........nr......................wydany w dniu..........................................przez...............................................................
dowód osobisty
nr PESEL......................................................................... nr NIP................................................................................
nazwa banku......................................................................nr konta............................................................................
miejscowość...............................................ulica.........................................nr domu..........................nr lokalu..........
nr kodu........-..............poczta..............................................................powiat.............................................................
województwo................................................................................... nr tel. ................................................................
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun lub pełnomocnik
................................................................................................................... syn/córka.................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria.................nr..............................wydany w dniu...................................przez......................................................
dowód osobisty
nr PESEL ........................................................................ nr NIP .............................................................................
miejscowość........................................................ulica.....................................nr domu..............nr lokalu.................
nr kodu.........-.................... poczta.....................................................powiat..............................................................
województwo.............................................................................. nr tel./fax ...............................................................
ustanowiony opiekun*/pełnomocnik*........................................................................................................................
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ................... sygn. Skt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego
przez Notariusza .........................................z dn. ...........................................repet. nr ................................)
Nazwa banku ............................................................................................................................................................
Nr rachunku ..............................................................................................................................................................
1.
Stopień niepełnosprawności(1)
1. Znaczny,
• Inwalidzki I grupy,
• Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,
• Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje
•
zasiłek pielęgnacyjny, wydane przed 1 stycznia 1998 r.
Osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym rzysługuje
zasiłek pielęgnacyjny,
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrzeszowie, 63-500 Ostrzeszów, ul. Zamkwoa 17, tel./fax. ( 062) 732 – 07 – 50
1
2. Umiarkowany,
• Inwalidzi II grupy,
• Osoby całkowicie niezdolne do pracy,
3. Lekki,
•
•
•
Pozostali inwalidzi III grupy,
Osoby częściowo niezdolne do pracy,
Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przed
1 stycznia 1998 r.
Rodzaj niepełnosprawności(1)
2.
1.
Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim;
Wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. Inna dysfunkcja narządu ruchu ( podać jaka)
3. Dysfunkcja narządu wzroku
4. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) połączone z dysfunkcją ruchu
Sytuacja zawodowa (1)
3.
1.
2.
3.
4.
5.
Zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą*
Osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
Bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy*
Rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
Dzieci i młodzież do lat 18
4. Sytuacja mieszkaniowa – warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum)(1)
1.
2.
3.
4.
5.
Złe
Przeciętne
Dobre
Bardzo dobre
Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku mieszkania
 Dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny
spółdzielczy*
 Inne*............................................................................................................................................................
.
 Budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na ......................................... (proszę podać kondygnację)
 Przybliżony wiek budynku lub rok budowy ...........................
 Opis mieszkania: pokoje ............ (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z
wc*, bez wc*.
 Łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę.
 W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*,
 Inne informacje o warunkach mieszkaniowych ...........................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
6. Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuje(1)
1. Samotnie
2. Z rodziną
3. Z osobami spokrewnionymi, lub nie
(1) wstawić X we właściwej rubryce
* niepotrzebne skreślić
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrzeszowie, 63-500 Ostrzeszów, ul. Zamkwoa 17, tel./fax. ( 062) 732 – 07 – 50
2
6.
Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby
niepełnosprawne)
Niepełnosprawność
Imię i nazwisko
pokrewieństwo
Dochód
miesięczny
Stopień
Rodzaj
brutto (zł)
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
8. Informacja o korzystaniu ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych w okresie ostatnich trzech lat przed datą złożenia wniosku.
(1)
(2)
1. Na likwidację barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu
a) nie korzystałem
b) korzystałem (nr umowy , kwota)
2. Korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczałem się (nr umowy, kwota)
3. Korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia (nr
umowy, kwota)
4. Korzystałem i nie rozliczałem się
9. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/ lub sponsora.
1. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania-ponad obowiązkowe 20%
2. Deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania
10. Dane informacyjne o Wnioskodawcy(1)
a) wykształcenie
Zaznacz
b) rodzaj źródła utrzymania
właściwie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Niepełne podstawowe
Podstawowe
Zawodowe
średnie ogólnokształcące
średnie zawodowe
policealne
wyższe
wyższe ze stopniem naukowym
......%
...... %
Zaznacz
właściwie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Wynagrodzenie za pracę
Przychody z działalności gospodarczej
Renta stała*/emerytura
Renta okresowa
renta szkoleniowa
zasiłek dla bezrobotnych
zasiłek socjalny
stypendium
alimenty*/inne*
(1) wstawić X we właściwej rubryce
(2) wpisać odpowiednio: nr umowy,
kwotę i na co została przeznaczona.
* niepotrzebne skreślić
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrzeszowie, 63-500 Ostrzeszów, ul. Zamkwoa 17, tel./fax. ( 062) 732 – 07 – 50
3
11. Cel likwidacji barier architektonicznych) (miejsce wykonania zadania, proponowany termin
rozpoczęcia zadania i czas jego realizacji):
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
12. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt
(w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że średni miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów
o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym
od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego rentowego i chorobowego określonych w
przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające
we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest
wniosek, wynosi ........................................... zł.
Słownie: .......................................................................................................................................
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania: ........................................................................................... zł
Słownie: ............................................................................................................................................................. zł
Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do
końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych
źródeł ich finansowani. ..............................................................................................................................................
13. Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) wybrany przez Wnioskodawcę:
...................................................................................................................................................................................
(nazwa i dokładny adres z numerem kodu)
...................................................................................................... n r telefonu...........................................................
Uprzedzony / a / o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego oświadczam, że dochody
za .............. r. oraz dane zawarte we wniosku są zgodne z prawda.
Uwaga !!!
Art. 233. §1 KK brzmi:
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101,poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).
......................................................................................
(podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna
prawnego*, pełnomocnika*)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrzeszowie, 63-500 Ostrzeszów, ul. Zamkwoa 17, tel./fax. ( 062) 732 – 07 – 50
4
Załączniki do wniosku:
1) Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia
1997r. O rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późniejszymi zmianami).
2) Kopie orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z
Wnioskodawcą, w przypadku takich osób.
3) Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju
niepełnosprawności Wnioskodawcy, wypełnione czytelnie w języku polskim
4) Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma
nastąpić likwidacja barier architektonicznych (aktualny odpis z ksiąg
wieczystych, umowa najmu, dzierżawa).
5) Potwierdzenie udziału własnego.
6) Zaświadczenie Kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym
w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.
* niepotrzebne skreślić
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrzeszowie, 63-500 Ostrzeszów, ul. Zamkwoa 17, tel./fax. ( 062) 732 – 07 – 50
5