likwidacja barier technicznych

.......................................................
data wpływu kompletnego wniosku
.......................................
Nr wniosku
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu
ul. Śląska 1, tel.: 068-477-77-95
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych urządzeń
(wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych
1) Dane dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)
Imię i nazwisko...................................................................................................................................................................
data urodzenia......................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania.............................................................................................................................................................
PESEL……………………………. DO seria…………….nr…. ……………………………………………………….
NIP..............................................................................
tel. ..............................................................................................
Nazwa banku i numer rachunku bankowego ………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………….
2) Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub
pełnomocnika:
Imię i nazwisko....................................................................................................................................................................
NIP....................................................................................
tel. ...............................................................................
PESEL………………………. DO seria…………………nr……………………………………………………………
adres zamieszkania..............................................................................................................................................................
Nazwa banku i numer rachunku bankowego ………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………….
ustanowiony opiekunem/ pełnomocnikiem........................................................................................................................
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.....................syg.akt/na mocy pisemnego pełnomocnictwa z dnia.........................................)
I. Stopień niepełnosprawności
1. znaczny
▪ inwalidzki I grupy
▪ osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji
▪ osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
▪ osoby w wieku do lat 16-stu ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat),
którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
2. umiarkowany
▪ inwalidzki II grupy
▪ osoby całkowicie niezdolne do pracy
▪ inwalidzki II grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę
3. lekki
▪ pozostali inwalidzi III grupy
▪ osoby częściowo niezdolne do pracy
▪ osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
I.A. Rodzaj niepełnosprawności
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony
brak albo amputacja dłoni rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
wstawić X we właściwej rubryce
▪ niepotrzebne skreślić
II. Sytuacja zawodowa
1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą
2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca
3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy
4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18-stu
III. Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuje
1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami nie spokrewnionymi
punktacja
III.A. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby
niepełnosprawne)
Imię i nazwisko - pokrewieństwo
niepełnosprawność
stopień
rodzaj
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IV. Oświadczenie o wysokości dochodów.
1.Liczba członków rodziny pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym......................
2.Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, na jednego
członka rodziny, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku: ..............................zł.
Słownie................................................................................................................................................................
V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
(1)
1. na likwidację barier technicznych
a) nie korzystałem/am
b) korzystałem/am
Proszę podać:
- na jaki cel
- wysokość przyznanych środków
- numer zawartej umowy, data przyznania
- stan rozliczenia przyznanych środków
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia
4. korzystałem i nie rozliczyłem się
punktacja
(2)
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce
(2) proszę podać wysokość przyznanego dofinansowania (w zł), oraz rok przyznania
VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy lub sponsora
1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania –ponad obowiązkowe 15%
2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania
punktacja
%
%
VII. Cel likwidacji barier w technicznych – krótkie uzasadnienie składanego wniosku
VIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć ( zakup, montaż) w celu likwidacji bariery technicznej i orientacyjny
koszt - faktura proforma, kosztorys ( w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy)
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł (do 95 % faktur proforma lub kosztorysu – dot. usługi/ montażu):
cyframi: ......................................................................
słownie: ..........................................................................................................................................................
......................................................................................
(podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,
opiekuna prawnego, pełnomocnika)
Oświadczam, że:
 wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych w bazie danych PCPR w Żaganiu dla potrzeb niezbędnych
podczas realizacji wniosku o dofinansowanie ( wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w
komunikowaniu się/technicznych z dofinansowaniem ze środków PFRON, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych,

pouczony(a) o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 KK, stosownie do art. 75 § 2 KPA - wyżej podane dane są
zgodne ze stanem faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku, zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia.
 Posiadam 15% środków własnych przeznaczonych na realizację zadania wynikających z kalkulacji kosztów,
stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku.
 Art. 233 KK:
Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.
...................................................................................................
(podpis czytelny wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,
opiekuna prawnego, pełnomocnika)
Załączniki do wniosku:
▪ kopia orzeczenia o niepełnosprawności /stopniu niepełnosprawności/, zaliczeniu do jednej z grup inwalidzkich,
▪ kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawca, w przypadku takich osób,
▪ aktualne zaświadczenie lekarskie (specjalisty), zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności wskazujące na
występowanie bariery technicznej, jeżeli rodzaj i przyczyna niepełnosprawności określone w orzeczeniu
bezpośrednio na to nie wskazują,
. faktury proforma dotyczące zakupu wnioskowanych urządzeń i kosztorys wstępny w przypadku usługi montażu.
- wypełnia PCPR -
Adnotacje przyjmującego wniosek:
I. Ocena zasadności wniosku:
(data i podpis)
II. Opinia Komisji ds.Opiniowania wniosków o dofinansowaniu likwidacji barier w komunikowaniu się:
(data i podpisy Komisji)
III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania:
(data i podpis Dyrektora PCPR w Żaganiu)