PCPR.8215/BA/ /2007

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH
...................................................................................
PCPR.8215/BA/
/2007
data wpływu kompletnego wniosku
WNIOSEK
O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby
niepełnosprawnej mającej trudności w poruszaniu się
A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
........................................................................................................................syn/ córka ...........................................
imię i nazwisko
imię ojca
seria .......... nr. ........................ wydany w dniu ........................................... przez ....................................................
dowód osobisty
nr. PESEL ...................................................................... nr. NIP ...............................................................................
miejscowość ........................................... ulica .............................................. nr. domu .............. r. lokalu ..............
dokładny adres
nr. kodu ........................ poczta ........................................................... powiat ..........................................................
województwo ....................................................................... nr. tel./faxu (z nr. kier. )...............................................
I.A. Stopień niepełnosprawności (1)
1. znaczny
* inwalidzi I grupy
* osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji
* osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje
zasiłek pielęgnacyjny
* osoby w wieku do lat 16 (w przypadki pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje
zasiłek pielęgnacyjny
2 . umiarkowany
* inwalidzi II grupy
* osoby całkowicie niezdolne do pracy
* inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę
3 . lekki
* pozostali inwalidzi III grupy
* osoby częściowo niezdolne do pracy
* osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
I. B. Rodzaj niepełnosprawności (1)
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim;
wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
II. Sytuacja zawodowa (1)
1. zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą*
2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy*
4. rencista*/ emeryt*/ nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzieŜ do lat 18
III. A. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania
1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny
spółdzielczy*
2. inne* ..........................................................................................................................................
3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na ............... piętrze*
4. przybliŜony wiek budynku lub rok budowy ..............................................................................
5. opis mieszkania: liczba pokoi............, z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z WC*, bez
WC*
6. łazienka jest wyposaŜona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*
7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*
8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych ...........................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
III.B. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby
niepełnosprawne)
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
IMIĘ I NAZWISKO – POKREWIEŃSTWO
STOPIEŃ
(2)
RODZAJ
(3)
1
2
3
4
5
6
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce
(2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy 1.A.
(3) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy 1.B.
•
niepotrzebne skreślić
IV. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Data
Numer umowy
Kwota
przyznana
1. na likwidację barier architektonicznych
a) nie korzystałem
b) korzystałem
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie
rozliczania
4. korzystałem i nie rozliczyłem się
V. Dane informacyjne o Wnioskodawcy (1)
Zaznacz właściwe
wykształcenie
rodzaj źródła utrzymania
1. niepełne podstawowe
1. wynagrodzenie z pracę
2. podstawowe
2. przychody z działalności gospodarczej
3. zawodowe
3. renta stała*/emerytura*
4. średnie ogólnokształcące
4. renta okresowa
5. średnie zawodowe
5. renta szkoleniowa
6. policealne
6. zasiłek dla bezrobotnych
7. wyŜsze
7. zasiłek socjalny
8. wyŜsze ze stopniem naukowym
8. stypendium
9. alimenty*/inne*
VI. Cel likwidacji barier architektonicznych
Zaznacz właściwe
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VII. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny
koszt w kolejności od najwaŜniejszego dla Wnioskodawcy
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VIII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do
końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem
dotychczasowych źródeł finansowania
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(1)
(2)
proszę wstawić X we właściwej rubryce
proszę podać wysokość przyznanego dofinansowania (w zł), oraz rok przyznania dofinansowania
•
niepotrzebne skreślić
Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego wnioskodawcy:
.......................................................................................................................................................
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy ), opiekun prawny lub pełnomocnik
..............................................................................................................................syn/córka ......................................
imię i nazwisko
imię ojca
seria ........ nr. ............................... wydany w dniu ............................... przez ...........................................................
dowód osobisty
nr. PESEL ..................................................................... nr. NIP ................................................................................
miejscowość .................................................. ulica ............................................. nr. domu .......... nr. lokalu ...........
dokładny adres
nr. kodu ........................... poczta ..................................................... powiat .............................................................
województwo .......................................................... nr. tel./faxu (z nr. kier. ) ...........................................................
ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem* ............................................................................................................
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia .............. sygn. akt*/ na mocy pełnomocnika potwierdzonego przez
Notariusza ......................................................... z dn............................................. repet. nr.....................................
Dofinansowanie nie moŜe obejmować kosztów poniesionych przed dniem podpisania umowy
o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych.
Zostałam/em poinformowana/y o szczegółowych procedurach
dotyczącego dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych.
realizacji
wniosku
...................................................................
Podpis
wnioskodawcy,
opiekuna
pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
lub
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Oświadczam,
Ŝe
przeciętny
miesięczny
dochód
rodziny,
pomniejszony
o koszty uzyskania przychodu, naleŜny podatek dochodowy od osób fizycznych,
składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego, chorobowego i zdrowotnego,
określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz kwotę
alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie
domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok,
w którym składany jest wniosek, wynosi ........................................ zł.
(dochód za ubiegły rok wszystkich osób mieszkających wnioskodawcą, podzielony przez 12
miesięcy oraz podzielony przez liczbę osób utrzymujących się z w/w dochodu)
Liczba osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym
(wraz z wnioskodawcą): ……………….. .
Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, wynikającej
z art.233 §1 KK „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę – podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”
Zostałam/em poinformowana/ny o szczegółowych procedurach realizacji wniosku dotyczącego
dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. nr 101, poz. 926
z późn. zm.)
O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych moŜna się ubiegać raz na 3 lata.
O zmianach mających wpływ na realizację dofinansowania zaistniałych po złoŜeniu wniosków
zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od zaistnienia wskazanych okoliczności.
...........................................................................
(podpis Wnioskodawcy*/ Przedstawiciela ustawowego*/
Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*)
Załączniki do wniosku:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr. 123, poz. 776 z późn,.
zm.);
Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku
takich osób;
Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o dysfunkcji organizmu utrudniającej
poruszanie się;
Poświadczenie zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych;
Dokument potwierdzający prawo własności lub pisemna zgoda właściciela nieruchomości na
przeprowadzenie prac z zakresu likwidacji barier architektonicznych;
Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku
bezrobotnego poszukującego pracy;
Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania;
...................................................................
Podpis
wnioskodawcy,
opiekuna
pełnomocnika osoby niepełnosprawnej
lub