docImię i nazwisko pacjenta - Laboratorium Medyczne LOMA Sp. z oo
download 
Reklamacja Transkrypt
Imię i nazwisko pacjenta - Laboratorium Medyczne LOMA Sp. z oo
"LOMA" Laboratorium Medyczne Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Pieczątka Ośrodka 45-594 Opole, ul. Obrońców Stalingradu 61, tel. 77 555 90 90 ZGODA PACJENTA NA WYKONYWANIE BADANIA W KIERUNKU ZAKAŻENIA WIRUSEM HIV Imię i nazwisko pacjenta:..................................................................................................................... PESEL Wyrażam zgodę na wykonywanie badania w kierunku zakażenia wirusem HIV. …...........................................…....... Podpis pacjenta …........….................................................. Podpis opiekuna prawnego (w razie konieczności) KOD BADANIA Zał. 17. 000. 018. 001 do SOP 17. 000. 018. 000 -Badanie pacjentów w kierunku HIV/AIDS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ "LOMA" Laboratorium Medyczne Pieczątka Ośrodka Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 45-594 Opole, ul. Obrońców Stalingradu 61, tel. 77 555 90 90 ZGODA PACJENTA NA WYKONYWANIE BADANIA W KIERUNKU ZAKAŻENIA WIRUSEM HIV Imię i nazwisko pacjenta:..................................................................................................................... PESEL Wyrażam zgodę na wykonywanie badania w kierunku zakażenia wirusem HIV. …...........................................…....... Podpis pacjenta …........….................................................. Podpis opiekuna prawnego (w razie konieczności) KOD BADANIA Zał. 17. 000. 018. 001 do SOP 17. 000. 018. 000 -Badanie pacjentów w kierunku HIV/AIDS
