Kryteria wyłączenia z możliwością korzystania z usług DDOM
Transkrypt
Kryteria wyłączenia z możliwością korzystania z usług DDOM
KRYTERIA WYŁĄCZENIA Z MOŻLIWOŚCI KORZYSTANIA Z USŁUG DZIENNY DOM OPIEKI MEDYCZNEJ SP ZOZ W MIĘDZYRZECU PODLASKIM OŚWIADCZENIE PACJENTA Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………oświadczam, że nie korzystam ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie opieki długoterminowej, paliatywnej i hospicyjnej, rehabilitacji leczniczej w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego oraz w warunkach stacjonarnych. ……………….......... data ……………….......... data ………………………. podpis pacjenta ………………………. podpis przyjmującego oświadczenie