zal nr 2 do umowy

Załącznik Nr 2 do MI
Konkurs nr ZO.5030/7/2013
Załącznik Nr 2
do umowy nr ...................................
Pieczątka
Biała Podlaska …..................................
KARTA PRZEBIEGU TRANSPORTU SANITARNEGO
 z ratownikiem
 z lekarzem i ratownikiem
Imię i nazwisko pacjenta........................................................................................................................
Pesel:  Rozpoznanie:..................................................................................
…............................................................................................................................................................
Transport skąd.........................................................................dokąd.....................................................
czas transportu ( od godz...................do godz....................)
Postępowanie z pacjentem:
Czynności:
odsysanie
defibrylacja
kołnierz
linia żylna
obwodowa
wentylacja
workiem AMBU
stymulacja
zewnętrzna
deska ortopedyczna
linia żylna
centralna
rurka UG
kardiowersja
materac próżniowy
cewnikowanie
intubacja
masaż serca
unieruchomienie
sonda żołądkowa
respirator
EKG
opatrunek
monitorowanie
tlenoterapia bierna
Inne:..............................................................................................................
Zastosowane leki, wyroby medyczne ( nazwa, dawka, droga podania, godzina podania )
….............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
Opis stanu pacjenta w czasie transportu ( istotne zdarzenia/ interwencje medyczne w czasie
transportu:...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
 Transport pacjenta przebiegł bez zakłóceń, nie podejmowano żadnych interwencji medycznych
Podpis i pieczątka
lekarza
Podpis i pieczątka
ratownika