WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE

Białogard, dnia ......................................
..............................................................
(imię i nazwisko, adres inwestora)
..............................................................
..............................................................
Nr telefonu:
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego
Ul. Plac Wolności 1
78-200 Białogard
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE
wraz z wezwaniem do przeprowadzenia obowiązkowej kontroli (art. 59a)
POUCZENIE: zgodnie z przepisem art. 93 pkt 7 Prawa budowlanego, kto użytkuje obiekt budowlany bez zawiadomienia o
zakończeniu budowy lub bez wymaganego pozwolenia na użytkowanie podlega karze grzywny.
Zgodnie z art. 57 ust 1 ustawy z dnia 7.07.1994r. – Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2006r. nr 156
poz. 1118)
zawiadamiam o zakończeniu budowy i wnioskuję o wydanie decyzji na użytkowanie
obiektu budowlanego: ……………………………………………………………………………………
(nazwa i adres wg pozwolenia na budowę)
.....................................................................................................................................................................
w ....................................................................... przy ul ...........................................................................
działka wg ewidencji gruntów nr ……….….. obręb ………………. stanowiącego własność
………………….………………………………………………………………………………………..
zrealizowanego na podstawie pozwolenia na budowę wydanego przez ..................................................
z dnia …………………. Nr ............................... .
Roboty budowlane rozpoczęto – (miesiąc + rok) ………………………………..
Oddawany do użytku obiekt:* niepotrzebne skreślić) cały / część
Do całkowitego zakończenia budowy zostało wykonanie ………………………………......................
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
W czasie realizacji obiektu budowlanego wprowadzono następujące zmiany: ........................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
UWAGA: DO ZGŁOSZENIA NALEŻY ZAŁĄCZYĆ SZCZEGÓŁOWĄ LISTĘ ZAŁĄCZNIKÓW
/z podaniem nr dokumentu i daty jego wydania/ wg określonego na odwrocie wzoru
*) niepotrzebne skreślić
-verte-
Zgodnie z art.57 Prawa budowlanego (tj. Dz. U. z 2006r. Nr 156 poz.1118) przedkładam następujące
dokumenty (załącznik):
1.
2.
3.
Kserokopia decyzji pozwolenia budowę
Oryginał dziennika budowy
Oświadczenie kierownika budowy:
a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę, przepisami i
obowiązującymi Polskimi Normami,
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy – ulicy*), sąsiedniej nieruchomości*), budynku lub
lokalu*)
c) Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych*) jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest
uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania
4. Oświadczenie kierownika budowy wraz z dokumentami potwierdzającymi dopuszczenie zastosowanych wyrobów do
stosowania w budownictwie. /art. 10 PB/
5. Aktualne protokoły badań i sprawdzeń protokoły badań i sprawdzeń /jeżeli dotyczą/:

Protokół sprawdzenia przewodów wentylacyjnych, dymowych i spalinowych

Protokół szczelności i zagazowania wewnętrznej instalacji gazowej

Protokół odbioru zewnętrznej sieci gazowej

Protokół badania skuteczności ochrony przeciwporażeniowej i protokół badania rezystencji izolacji kabla zasilającego

Protokół odbioru zewnętrznej sieci elektrycznej

Protokół odbioru końcowego przyłączy sanitarnych LUB protokół szczelności zbiornika bezodpływowego/lub
oświadczenie kierownika budowy o prawidłowym wykonaniu oczyszczalni ścieków

Protokół odbioru instalacji grzewczych

Protokół odbioru instalacji wentylacyjno-klimatyzacyjnych

Protokół odbioru gazów technicznych i sprzężonego powietrza

Protokół urządzeń technicznych /hydroforni, kotłowni, węzłów cieplnych/

Protokół odbioru urządzeń dźwigowych, podnośnych, przenośnikowych

Protokół odbioru urządzeń technologicznych w tym zbiorniki ciśnieniowe i inne
6. Kopię świadectwa charakterystyki energetycznej budynku
7. Inwentaryzacja geodezyjną powykonawczą z namierzeniem i naniesieniem obiektów na mapę zasadniczą ( budynki, sieci,
szambo)
8. Oświadczenia o braku sprzeciwu LUB uwag ze strony następujących organów:
Państwowej Inspekcji Sanitarnej*)
ZWIS w Szczecinie Oddział Zamiejscowy w Koszalinie
Ul. Zwycięstwa 136, Koszalin
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna*)
Ul. Przechodnia 2, Białogard
Państwowej Inspekcji Pracy*)
Okręgowy Inspektorat Pracy w Szczecinie
Oddział w Koszalinie, ul. Zwycięstwa 137
Państwowej straży Pożarnej – Komenda Powiatowa w Białogardzie*)
Ul. Szosa Połczyńska 1
/nie zajęcie stanowiska przez w/w organy w terminie 14 dni od dnia otrzymania przez nie zawiadomienia, traktuje się jak niezgłoszenie
sprzeciwu lub uwag/
UWAGA: W razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę,
dokonanych podczas wykonywania robót, do wniosku należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu
budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis. W takim przypadku oświadczenie o którym mowa
w pkt 2 lit a, powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego jeżeli został ustanowiony.
OBOWIĄZEK UISZCZENIA OPŁATY SKARBOWEJ POWSTAJE Z CHWILĄ ZŁOŻENIA WNIOSKU O WYDANIE POZWOLENIA NA
UŻYTKOWANIE. OPŁATA DOKONYWANA JEST NA KONTO URZĘDU MIASTA BIAŁOGARD 36124036661111000043446782 LUB W KASIE
URZĘDU MIASTA BIAŁOGARD, OKREŚLAJĄC SZCZEGÓŁOWO PRZEDMIOT, OD KTÓREGO DOKONUJE SIĘ OPŁATY SKARBOWEJ.
...............................................................................
(podpis)