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Formularz protokołu odbioru ostatecznego robót
F/08 – formularz do procedury PG-5.1 Protokół odbioru ostatecznego robót nr ....................... (pogwarancyjny) .................................................................................................................................................... /Określenie przedmiotu odbioru/ spisany w dniu:........................... na podstawie umowy nr ......................... z dnia ................... z Wykonawcą ............................................................................................................................ oraz zawiadomienia o odbiorze ostatecznym z dnia .............................. nr ............................. A. Skład komisji: 1. Oddający (imię, nazwisko, funkcja): 1.1. ............................................................................................ 1.2. .......................................................................................... 2. Odbierający (imię, nazwisko, funkcja): 2.1. .......................................................................................... 2.2. .......................................................................................... 3. Inni uczestnicy przekazania (imię, nazwisko, funkcja): 3.1. .......................................................................................... 3.2. .......................................................................................... 3.3. .......................................................................................... 3.4. .......................................................................................... 3.5. .......................................................................................... B. Odbierającemu przedstawione zostały następujące dokumenty i materiały: a/ umowa z wykonawcą z dnia ............................, nr ...................... b/ aneks ..................................................................................................................................... c/ protokół odbioru końcowego nr .................................... z dnia .................................... d/ protokoły z przeglądów gwarancyjnych ................................................................................. e/ inne ........................................................................................................................................ C. Ustalenia komisji dotyczące przedmiotu odbioru: 1. Przedmiot odbioru (opisowo) .................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 1 F/08 – formularz do procedury PG-5.1 2. Zgłaszane usterki i wady zostały/nie zostały* usunięte. 3. Uwagi i zastrzeżenia komisji: ................................................................................................. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 4. Ustalenia dodatkowe: ........................................................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 5. Dla zadania ustanowione jest/nie jest zabezpieczenie w kwocie ........................................ w formie ............................................................................................................................... D. Komisja na podstawie przedłożonych dokumentów oraz przeglądu robót uznaje odbiór ostateczny za dokonany/nie dokonany*. - zabezpieczenie w formie gotówki zostanie przekazane Wykonawcy w trybie przewidzianym umową, - inne .......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano: Oddający: Odbierający: 1/ .......................................... 1/ ............................................ 2/ .......................................... 2/ ............................................ Inni uczestnicy odbioru: 1/ ....................................................... 4/ .......................................................... 2/ ....................................................... 5/ .......................................................... 2 F/08 – formularz do procedury PG-5.1 3/ ....................................................... .............................................................. 3
