KWESTIONARIUSZ UCZNIA/UCZENNICY DO PROGRAMU „Nasz

KWESTIONARIUSZ UCZNIA/UCZENNICY DO PROGRAMU „Nasz Świat”
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE KWESTIONARIUSZA.
WYNIKI REKRUTACJI PODANE ZOSTANĄ NA STRONIE www.geremek.pl W DNIU 27 WRZEŚNIA 2013 R.
Kandydat/ka
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres
E-mail
Tel. kontaktowy
Nazwa i adres
szkoły
Klasa w szkole
Rodzic
Imię i nazwisko
Adres (jeśli inny niż
dziecka)
E-mail
Tel. kontaktowy
Opiekun podczas spotkania stacjonarnego w Warszawie
Imię i nazwisko
E-mail
Tel. kontaktowy
Prosimy o wpisanie
kim dla osoby
zgłaszającej się jest
opiekun (np.
nauczycielem
szkolnym
Koordynatorem
Pracowni Orange)
Centrum im. Prof. Bronisława Geremka
ul. Wilcza 9a/7, 00-538 Warszawa, tel. 22 628 83 63/4/6, faks 22 628 83 65
[email protected]; www.geremek.pl
I. Dlaczego chcesz wziąć udział w projekcie? Napisz 5 zdań.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Co robisz w wolnym czasie? Jakie są Twoje zainteresowania? Np. czy uczestniczysz w
dodatkowych zajęciach, kołach naukowych lub konkursach? Napisz 5-8 zdań.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Centrum im. Prof. Bronisława Geremka
ul. Wilcza 9a/7, 00-538 Warszawa, tel. 22 628 83 63/4/6, faks 22 628 83 65
[email protected]; www.geremek.pl
III. Czy kiedykolwiek spotkałeś/aś się z terminem 'Globalne Południe'? Jeśli tak, to gdzie, w jakiej
sytuacji? Z czym Ci się kojarzy i co ono według Ciebie znaczy?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I.
Opinia pedagoga, który będzie opiekunem podczas spotkania w Warszawie
Dlaczego uczeń powinien uczestniczyć w projekcie „Nasz Świat”?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
........................................................
Czytelny podpis pedagoga wystawiającego opinię
Centrum im. Prof. Bronisława Geremka
ul. Wilcza 9a/7, 00-538 Warszawa, tel. 22 628 83 63/4/6, faks 22 628 83 65
[email protected]; www.geremek.pl
OŚWIADCZENIE RODZICA
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki w programie Fundacji Centrum im. prof.
Bronisława Geremka „Nasz Świat”. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem programu i
akceptuję jego warunki, a także wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego
dziecka do celów projektu.
……………………………………………………………………
Imię i nazwisko rodzica
…………………………………………
Podpis rodzica
Oświadczam, również, że mój syn/córka jest objęty ubezpieczeniem od Następstw Nieszczęśliwych
Wypadków (NWW).
.……………..………………………
Podpis rodzica
Centrum im. Prof. Bronisława Geremka
ul. Wilcza 9a/7, 00-538 Warszawa, tel. 22 628 83 63/4/6, faks 22 628 83 65
[email protected]; www.geremek.pl