za³ 1A_deklaracja wydania kart

Załącznik nr 1 A
do Instrukcji wydawania i obsługi kart
płatniczych VISA Business i Visa Business
Electron Zrzeszenia Banku BPS S.A..
DEKLARACJA WYDANIA KART
VISA Business I VISA Business Electron
Zrzeszenia Banku Polskiej Spółdzielczości S.A.
WYPEŁNIA POSIADACZ RACHUNKU
Pełna nazwa posiadacza rachunku
Nazwa Posiadacza rachunku do umieszczenia na karcie (max 19 znaków dla VB i 21 znaków dla VBE):
Adres Posiadacza rachunku
Nr REGON
TELEFON
Dane osoby upowaŜnionej przez Posiadacza rachunku do odbioru kart oraz obsługi spraw związanych z
uŜytkowaniem karty VB/VBE:
1. Imię
Nazwisko
Telefon
Seria i numer dowodu osobistego
Pełnomocnictwo
Niniejszym udzielamy pełnomocnictwa osobie/om* wymienionej/ym* w załączonych wnioskach o wydanie karty VB/VBE do
dokonywania transakcji przy uŜyciu kart płatniczych VB/VBE, do wysokości przyznanych limitów indywidualnych, na
zasadach określonych w „Regulaminie kart płatniczych VISA Business i VISA Business Electron Zrzeszenia Banku Polskiej
Spółdzielczości S.A.”.
Jednocześnie upowaŜniamy Bank BPS S.A. do obciąŜania naszego rachunku
nr
prowadzonego w
nazwa jednostki Banku
kwotami transakcji dokonanych przy uŜyciu tych kart oraz kwotami opłat i prowizji wynikających z transakcji, a takŜe innych
opłat pobieranych przez Bank BPS S.A., związanych z wydaniem i uŜytkowaniem kart VB/VBE. Akceptujemy
postanowienia zawarte w „Regulaminie kart płatniczych VISA Business i VISA Business Electron Zrzeszenia Banku Polskiej
Spółdzielczości S.A.” oraz zobowiązujemy się do ich przestrzegania, a takŜe do niezwłocznego informowania Banku o
wszelkich zmianach danych zamieszczonych w deklaracji i/lub we wniosku o wydanie karty.
Wnioskowany przez Posiadacza rachunku limit globalny
zł
Podpisy osób upowaŜnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Posiadacza Rachunku
Liczba podpisów oraz ich wzór powinny być
zgodne z kartą wzorów podpisów.
*niepotrzebne skreślić
pieczęć firmowa Posiadacza rachunku i podpisy osób upowaŜnionych
WYPEŁNIA BANK
Bank
Oddział w
Filia
Oddziału w
Numer rachunku Posiadacza
Limit globalny ustalony przez Bank
zł
miejscowość i data
Zmiany limitu globalnego:
LIMIT
DATA
PODPIS PRACOWNIKA
stempel dzienny i podpis
pracownika przyjmującego deklarację
Liczba wydanych kart do rachunku Posiadacza
Stan na dzień
Stan na dzień
Stan na dzień
Stan na dzień
Stan na dzień
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
Adnotacje jednostki Banku
Oświadczenie o poddaniu się egzekucji
Na podstawie art. 97 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 1997 r. Nr 140, poz. 939
z późniejszymi
Banku
zmianami)
oświadczam/my*,
Ŝe
poddaję/emy*
……………………………………………………….……….,
się
egzekucji
prowadzonej
na
swoich
podstawie
zobowiązań
bankowego
wobec
tytułu
egzekucyjnego, po nadaniu mu klauzuli wykonalności, obejmującego roszczenia z tytułu naleŜności wynikających z
wydania i uŜytkowania kart VB/VBE. Bank moŜe wystawić bankowy tytuł egzekucyjny
do kwoty
zł (słownie złotych:
).
( wpisać 1,6 kwoty limitu globalnego ustalonego przez Bank)
Bank moŜe wystąpić o nadanie temu tytułowi egzekucyjnemu klauzuli wykonalności w terminie 12 miesięcy liczonych od
dnia rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy w ramach której prowadzony jest rachunek nr :
Po nadaniu przez sąd bankowemu tytułowi egzekucyjnemu klauzuli wykonalności Bank uprawniony będzie do prowadzenia
przeciwko mnie/nam egzekucji sądowej.
miejscowość i data
Podpisy osób upowaŜnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Posiadacza rachunku
pieczęć firmowa Posiadacza rachunku i podpisy osób upowaŜnionych
Liczba podpisów oraz ich wzór powinny być zgodne z kartą wzorów podpisów.
* niepotrzebne skreślić