Microsoft PowerPoint - Sikora - Cie\234\361 l

Cieśń lędźwiowego
odcinka kręgosłupa
www.pandm.org
Definicja
Definicja: Zwężenie kanału kręgowego i otworów międzykręgowych
ogniskowe,
segmentalne
lub
uogólnione
spowodowane
przyczynami rozwojowymi lub nabytymi, przez tkanki
miękkie lub kość. W odcinku lędźwiowym objawy stenozy wynikają z
usidlenia ogona końskiego lub korzeni. Kanał kręgowy jest tu ciasny,
jego wymiar strzałkowy wynosi < 13 mm. Verbiest wyróżnia
stenozę względną (10-12 mm) i bezwzględną (< 10 mm)
Następstwa:
niestosunek między pojemnością, a zawartością kanału
prowadzący do podrażnienia lub ucisku korzeni lub ogona
końskiego.
www.pandm.org
Kanał kręgowy w odc. L jest wąski
Wymiar strzałkowy 13 mm
Wg
Verbiesta
rozróżniamy
stenozę
wzgledną przy wymiarze 10-12 mm oraz
bezwzgledną poniżej 10 mm.
www.pandm.org
Patogeneza
Obrzęk krążka m-kręgowego
Protruzja do kanału kręgowego
Zmniejszenie wysokości przestrzeni
m-trzonowej
Przemieszczenie wyr. stawowych
Pogrubienie torebki stawowej, torbiele
Pogrubienie i zmarszczenie więzadła
żółtego
www.pandm.org
Stenoza
spowodowana jest
zmniejszeniem rozmiarów kanału
kręgowego i otworów
międzykręgowych
www.pandm.org
Może być wrodzona, nabyta lub jako rezultat
obu powyższych. Większość przypadków
to stenozy nabyte, w efekcie zmian
zwyrodnieniowych segmentu ruchowego
(krażek międzykręgowy i stawy
międzywyrostkowe).
www.pandm.org
Komponenty
Budowa
łuku
Czynniki
wtórnie zwężające
www.pandm.org
Zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają się w krążku
międzydzykręgowym. Odwodnienie spowodowane
zaburzeniami składu i struktury proteoglikanów
zmniejsza zdolność krążka do sprostania obciążeniom i
siłom rotacyjnym. W konsekwencji może dojść do
uszkodzenia pierścienia włóknistego z przepukliną lub
wypadnięciem jądra miażdżystego. Pojawiają się
osteofity i ostrogi na krawędziach trzonów. W miarę jak
zmniejsza się przestrzeń międzytrzonowa dochodzi do
przemieszczenia powierzchni stawowych wyrostków
stawowych z rozciągnięciem aparatu torebkowowięzadłowego segmentu ruchowego.
www.pandm.org
Wynikiem tych zmian jest niestabilność segmentalna
mogąca być przyczyną bólu. W związku z niestabilnością
tworzą się zmiany o charakterze osteofitów i hipertrofii w
okolicy powierzchni stawowych i trzonów kręgowych. W
większości przypadków zmiany przerostowe
towarzyszące postępującemu zwyrodnieniu prowadzą do
ankylozy lub autostabilizacji (bóle zmniejszają się). W
niektórych przypadkach niestabilność utrzymuje się i
dochodzi do podwichnięcia - skoliozy rotacyjnej lub
spondylolistezy degeneracyjnej.
www.pandm.org
Zmiany te mogą wystąpić na 1 lub więcej
poziomach, tym bardziej zmniejszając światło
kanału im więcej poziomów jest zajętych. Jeśli
kanał kręgowy i stawy międzykręgowe są
prawidłowych rozmiarów, objawy neurologiczne
nie pojawiają się zwykle mimo zmian
zwyrodnieniowych. Jeśli jednak kanał jest wąski
(wady wrodzone) nałożenie się zmian
zwyrodnieniowych doprowadza do stenozy.
www.pandm.org
Przyczyny wrodzone
Stenoza rozwojowa
Konfiguracja
łuków– niskie nasady,
szerokie, zachodzące na siebie blaszki,
powiększone, rozdęte przesunięte do
przyśrodka wyr. stawowe, pochylone ku
przodowi górne wyrostki stawowe.
www.pandm.org
Następstwo
Zmiana światła kanału z otworu owalnego
na spłaszczony lub trójkątny
Zmniejszenie
strzałkowego i międzynasadowego wymiaru kanału
Zwężenie przestrzeni miedzyblasz-kowych
i otworów międzykręgowych
Spłycenie zachyłków korzeniowych
www.pandm.org
Czysta postać stenozy występuje
rzadko i można ją rozpoznać
bad. rtg, mierząc wymiary
kanału kręgowego
www.pandm.org
Przyjmuje się ze stenoza rozpoczyna
się gdy wymiar strzałkowy jest
mniejszy niż 15 mm,
a miedzynasadowy mniejszy niż
20 mm.
www.pandm.org
Wg Jonesa i Thompsona
Stosunek pow. kanału do pow. trzonu
1:2 - 1:4,5
= norma
1: 4,5 i większe = ciasnota
www.pandm.org
Jeśli niestosunek miedzy pojemnością,
a zawartością osiąga punkt krytyczny,
dochodzi najpierw do uciśnięcia
pojedyńczych korzeni w zachyłkach,
a później do większej liczby korzeni po
jednej lub obu stronach, a wreszcie całego
ogona końskiego.
www.pandm.org
Stenoza może być
spowodowana zwężeniem
cieśni centralnie
lub
zwężeniem zachyłków
bocznych
www.pandm.org
Zwężenie cieśni centralnej – wrodzone,
obejmuje cały odc. międzykręgowy lub
jego cześć
Może dotyczyć części kostnej, otworu m-kręgowego,
a nawet opony twardej - występuje tutaj przerost
wyr. stawowych dolnych
Zweżenie zachyłków bocznych – tworzacych
kanał korzeni nerwowych
Przerost wyr. stawowych górnych z pogłębieniem
objawów przez wypuklinę i porzerost więz. żółtego
Zweżenie uogólnione
www.pandm.org
Podział stenozy Philadeplhia
I)
II)
Zwężenie wrodzone – rozwojowe
I)
Samoistne (idiopatyczne)
II) Achondroplastyczne
Zwężenie nabyte
I)
Zwyrodnieniowe
I)
Cz. Centrealnej
II) Zachyłka bocznego i otw. Międzykregowych
III) Kręgozmyk zwyrodnieniowy
II) Mieszane – wrodzone+zwyrodn+przepuklina jadra
III)
IV)
V)
VI)
Kręgozmyk z kręgoszczeliną
Jatrogenne – laminetomia, spondylodeza
Pourazowe
Inne – np. ch. Pageta, ect
www.pandm.org
Podział wg Verbiesta
Wrodzone
Nabyte - zwyrodnieniowe
Jednosegmetowe niestebilne (spondylolisthesis degenerativa)
Jednosegmentowe stabilne (laterall recess stenosis)
Wielopoziomowe stabilne (stenoza zesztywniająca)
Wielopoziomowe niestabilne (scolioza degeneracyjna)
Mieszane
www.pandm.org
Stenoza Kanału kręgowego wtórna
Podział Kirkadly
- zmiany zwyrodnieniowe krążka i stawów m-kręgowych
- prawdziwe i rzekome kręgozmyki
- urazy
- niektóre stany jatrognne
- wygojone zapalenie kręgosłupa
- choroby szkieletowe, achondroplazja, ch. Pageta,
nowotwory, gruźlica i in.
www.pandm.org
Zmiany zwyrodnieniowe
Przyczyna:
wyrośla kostne powst. na brzegach
trzonów i wyr. stawowych
Przeważnie spotyka się zwyrodnienie
krążka po uszkodzeniach, po usunięciu
jądra miażdżystego, po zapaleniach,
w następstwie zaburzeń statycznych
www.pandm.org
Kregozmyk rzekomy
Zwężenie
następuje
na
skutek przesuwania się łuku
ku przodowi pod wpływem
zsuwania się kręgu
www.pandm.org
Kregozmyk prawdziwy
Zwężenie powstaje na skutek
przerostu tkanek okolicy przerwy
łuku i przerostu więzadła żółtego
oraz ucisku ogona przez górny
brzeg
dolnego
trzonu
przy
większych przemieszczeniach
www.pandm.org
Urazy
Główna przyczyna
złamanie
blaszek
i
wyrostków
stawowych oraz zastarzałe złamania
i zwichnięcia kręgów
www.pandm.org
Przyczyny jatrogenne
Zwężenie po tylnym usztywnieniu
kręgosłupa – w którym więzadło
żółte
albo
cześć
blaszki
lub
fragmenty
przeszczepu
wnikają
do kanału
www.pandm.org
Gruźlica
Wapnienie serowatych ognisk
www.pandm.org
Choroba Pageta
Nawarstwianie tk. kostnawej na
elementy kręgu
www.pandm.org
Żuk
zwraca
niestabilności
uwagę
kręgów
doprowadzającego
i
na
stwarzającego
dużą
jako
do
kolizje
nerwowym i naczyniowym
www.pandm.org
rolę
czynnika
stenozy
z
układem
Pojęciem niestabilności określa się
•
•
•
proces
chorobowy
nasilający
się
w
różnym
tempie,
w
następstwie
nieprawidłowej,
niekontrolowanej
ruchomości par kręgów, pociągających za
sobą:
odkształcenie
wyrostków
stawowych,
łuków, trzonów,
bliznowacenie i kostnienie więzadeł,
powikłania zależne od budowy kanału, od
podatności tk. kostnej i od stanu mieśni
www.pandm.org
Cieśń kanału lędźwiowego objawia się
Chromaniem przestankowym
Bólami korzeniowymi
www.pandm.org
Chromanie przestankowe
* Pochodzenia ogonowego, charakteryzują się
bólami, drętwieniami kończyn i osłabieniem siły
mm, które to objawy narastają przy ruchach i
wysiłku, a następnie ustępują po siedzeniu i
odpoczynku. Wystąpienie objawów zmusza
chorego do przerwania chodu. Bóle te mogą
przybrać charakter stały. Nie nasilają się przy
kaszlu i kichaniu, jak to ma miejsce często w
przepuklinie jądra miażdżystego.
www.pandm.org
Bóle korzeniowe
Jedno lub obustronne
Główne objawy
Wzmożenie nap.mm kr. L
Ograniczenie ruchomości
Osłabienie siły mm w kd
Zaburzenia czucia w V segmencie L i I S
Zaburzenie odruchów gł. ze ść Achillesa
Nietrzymanie moczu
www.pandm.org
Diagnostyka
RTG
A-P, bok
Myelografia
TK
TK z kontrastem
NMR
Scyntygrafia
EMG
www.pandm.org
Badanie radiologiczne
Informuje nas o pojemności kanału,
która można określić dokonując
pomiarów światła oraz obrazie
budowy
łuków
i
wyrostków
stawowych i innych zmian patolog. w
kręgosłupie
www.pandm.org
Badaniem tomograficznym można
rozpoznać elementy zwężające kanał
Dodatkowo można wykonać badanie
kontrastowe wykazujące dokładnie miejsce
przewężenia, kształt i rozległość
www.pandm.org
Leczenie zachowawcze zwykle
bezskuteczne
www.pandm.org
Leczenie
Skuteczne leczenie osiąga się wyłącznie przez zabieg oper.
W
stenozie
pierwotnej
i
wtórnej
stosuje
się
dekompresję
z dojścia tylnego, która polega na wykonaniu laminektomii jednego lub
kilku kręgów, a następnie usunięcia przerosłych więzadeł żółtych i szerokim
otwarciu zachyłków korzeniowych przez ścięcie przykanałowych
powierzchni górnych wyr. staw., wyrośli brzeżnych trzonów, usunięcie
zwłókniałego, przerosłego pierścienia włóknistego, z ewentualnym
wtórnym usztywnieniem trzonów. W przypadku ucisku mieszczącego się na
przedniej ścianie kanału lub w obrębie
otworów międzykręgowych
celowym wydaje się wykonanie odciążenia przedniego przez poszerzenie
otworów m-kręgowych, wycięcie nasad łuków lub dokonanie częściowej
wertebrektomii
W przypadku umiejscowienia przyczyny zwężenia w krążku, trzonach lub
w otworze międzykręgowym odciążenie należy wykonać docierając do
kanału od boku.
www.pandm.org
5 grup zabiegów operacyjnych
Z dostępu bocznego:
–
–
–
Poszerzenie otworu międzykręgowego
Wycięcie nasady łuku
Usztywnienie okołotrzonowe
Z dostępu tylnego jednostronnie
– Odcięcie międzyblaszkowo-zachyłkowe (wycięcie blaszek + usunięcie
więzadła żółtego + zcięcie przyśr. fragmentów obu wyrostków
stawowych i poszerzenie zachyłków - z discectomią i usztywnieniem
tylnym lub międzytrzonowym tylnym)
Z dostępu tylnego obustronnie
– Odciążenie międzyblaszkowo-zachyłkowe jedno lub wielopoziomowe z
discectomią lub bez
Tylne + przednie usztywnienie
Międzyblaszkowe zachyłkowe jednostronne
www.pandm.org
Stenoza centralna
Laminectomnia jednosegmentowa poprzeczna
– Resekcja tylnych elementów kostno-więzadłowych (wycinamy tu
½
dolna
górnego
łuku
z
fragmentem
wyr. kolczystego, 1/3 górną dolnego łuku z fragmentem
wyr. kolczystego, przyśrodkowe części wyr. stawowych
i więzadło żółte
– Resekcja elementów z przedniej strony kanału zwężających
światło (wyrośli kostnych, przepukliny krążka)
Oper. z dostępu międzyblaszkowo-zachyłkowego
– Wycięcie połowy sąsiadujacych
i przyśr. części wyr. stawowych
www.pandm.org
łuków,
więzadła
żółtego
Stenoza wrodzona z ciasnym kanałem
Laminectomia jedno lub wielopoziomowa
z ewent. foraminectomią
www.pandm.org
Stenoza boczna
Z
dosytępu międzyblaszkowego jak w
poprzedniej, usuwamy wszystkie elementy
zwężające kanał korzeniowy, także na
tylno-bocznej pow. trzonu,
w razie potrzeby foraminectomia
www.pandm.org
Zweżenie otworów międzykręgowych
Dostęp
tylno-boczny – wycięcie
przyległych części trzonu, nasady
i więzadeł żółtych, usztywnienie mtrzonowe
www.pandm.org
Stenoza w kręgozmyku
Resekcja
części łuku, przyśr. części wyr.
stawowych i wiezadeł żółtych,
usztywnienie m - trzonowe
www.pandm.org
Stenozy jatrogenne
Laminectomia
z wycięciem blizny i
neurolizą korzeni
Laminectomia totalna jedno lub
wielopoziomowa
Odtworzenie kostnej ściany tylnej kanału
przeszczepem kostnym
www.pandm.org