wniosek o przeniesienie decyzji o warunkach

WPR-I.6730.…………….…………….………
…………………………………………………………
(miejscowość, data)
Urząd Miasta
w Ostrowcu Świętokrzyskim
………………………………………………………………
(miejsce na pieczęć potwierdzającą wpływ do Urzędu)
Wydział Planowania i Rozwoju
WNIOSEK
o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy
NALEśY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
CZĘŚĆ A (WNIOSEK – wypełnia podmiot, na rzecz którego ma zostać docelowo przeniesiona decyzja)
1A
DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko/nazwa
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz.U. z 2015r. poz. 199 z późn. zm.)
WNOSZĘ O PRZENIESIENIE NA MOJĄ RZECZ DECYZJI PREZYDENTA MIASTA OSTROWCA
ŚWIĘTOKRZYSKIEGO O WARUNKACH ZABUDOWY:
2A
DANE IDENTYFIKUJĄCE PRZENOSZONĄ DECYZJĘ
Znak decyzji:
Data wydania
decyzji:
Rodzaj planowanej
inwestycji, której
dotyczy decyzja:
Lokalizacja planowanej inwestycji, której dotyczy decyzja:
Nr działki/ek
Obręb
Arkusz
PołoŜenie
ul. ……………………………………………………….
w Ostrowcu Świętokrzyskim
Dane strony – podmiotu, na rzecz którego pierwotnie wydana została decyzja:
Imię i nazwisko/nazwa:
Adres:
3A
ZAŁĄCZNIKI DO WNOSKU
potwierdzenie uiszczenia odpowiedniej opłaty skarbowej
Jednocześnie oświadczam, iŜ przyjmuję wszystkie warunki zawarte w w/w decyzji o warunkach zabudowy.
……………………………………………………………………………
(miejsce na pieczęć potwierdzającą termin odbioru dokumentu)
…………………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
CZĘŚĆ B wniosku – na drugiej stronie
WPR-3-III
NALEśY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
CZĘŚĆ B (OŚWIADCZENIE – wypełnia podmiot, na rzecz którego została pierwotnie wydana decyzja)
1B
DANE IDENTYFIKACYJNE STRONY
Imię i nazwisko/nazwa
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
W świetle wymogu art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz.U. z 2015r. poz. 199 z późn. zm.) niniejszym
O Ś W I A D C Z A M,
śE WYRAśAM ZGODĘ NA PRZENIESIENIE DECYZJI PREZYDENTA MIASTA OSTROWCA
ŚWIĘTOKRZYSKIEGO O WARUNKACH ZABUDOWY:
2B
DANE IDENTYFIKUJĄCE PRZENOSZONĄ DECYZJĘ
Znak decyzji:
Data wydania decyzji:
Rodzaj planowanej
inwestycji, której
dotyczy decyzja:
Lokalizacja planowanej inwestycji, której dotyczy decyzja(numer ewidencyjny działki/ek, ulica):
Nr działki/ek
3B
Obręb
Arkusz
PołoŜenie
DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU, NA RZECZ KTÓREGO MA ZOSTAĆ
DOCELOWO PRZENIESIONA DECYZJA
Imię i nazwisko/nazwa
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
………………………………………………………………
(data, czytelny podpis strony)
WPR-3-III