Choroby układu naczyniowego

R O Z D Z I A Ł 17
Choroby układu
naczyniowego
ARTUR KWIATKOWSKI, RAFAŁ NOSEK
17.1. Choroby tętnic
17.1.1. Wprowadzenie
Zmiany patologiczne większości chorób tętnic polegają na zwężeniu lub całkowitym zamknięciu światła tętnicy, co prowadzi do niedokrwienia tkanek zaopatrywanych przez zmienioną tętnicę. Jeżeli zamknięcie tętnicy jest nagłe, występuje ostre niedokrwienie tkanek zaopatrywanych przez tę tętnicę kończące się
ich martwicą. Gdy proces chorobowy stopniowo zwęża, a w końcu zamyka tętnicę, rozwija się krążenie oboczne łączące drogą poszerzonych bocznic główny
pień tętniczy powyżej i poniżej przeszkody. Ilość krwi płynącej drogą krążenia
obocznego jest zwykle wystarczająca do zapewnienia spoczynkowej przemiany
materii tkanek, jest jednak niewystarczająca, gdy dany narząd wykonuje pracę
(praca mięśni kończyn dolnych podczas chodzenia, czynność jelit po posiłku).
Chorzy z przewlekłym niedokrwieniem długo nie odczuwają więc dolegliwości
podczas spoczynku, pojawiają się one natomiast podczas pracy danego narządu.
Po miesiącach lub latach trwania choroby nowe ogniska niedrożności tętnic, zatory naczyń krążenia obocznego lub wykrzepianie krwi w zwężonych tętnicach
są przyczyną pogorszenia ukrwienia i wtedy mogą wystąpić zmiany martwicze
tkanek zaopatrywanych przez te tętnice.
17.1.2. Ostre niedokrwienie kończyn
Przyczyną ostrego niedokrwienia kończyn dolnych jest najczęściej zator,
czasami zakrzep lub uraz tętnicy oraz w rzadkich przypadkach tętniak rozwarstwiający aorty. Do objawów ostrego niedokrwienia kończyny należą:
z
bardzo silny ból kończyny,
300
z
z
z
z
z
z
brak tętna obwodowo od miejsca przerwania przepływu,
zmiana zabarwienia skóry na białe, później kredowobiałe,
oziębienie kończyny,
zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego,
zapadnięcie żył powierzchownych,
osłabienie mięśni.
W dalszym okresie pojawiają się obrzęk, przykurcz niedokrwienny mięśni
oraz zmiany martwicze. Nasilenie objawów klinicznych zależy od:
1. Czasu trwania i nasilenia niedokrwienia. Im krócej trwa niedokrwienie, tym szybciej mijają wywołane przez nie zaburzenia. Jeśli przepływ oboczny
jest zachowany, zmiany są proporcjonalne do ilości doprowadzanej krwi.
2. Rozległości niedokrwienia. Ostre niedokrwienie palca lub stopy przeważnie nie powoduje zaburzeń ogólnoustrojowych. Ostre niedokrwienie całej
kończyny dolnej prowadzi do zatrucia organizmu produktami rozpadu.
3. Krążenia obocznego. Może ono w znacznym stopniu wyrównać odżywienie tkanek, do których dopływ krwi został zatrzymany. Jednak w ostrej niedrożności nie ma zwykle czasu na równie sprawne, jak w przewlekłym niedokrwieniu, wykształcenie krążenia obocznego.
Zator tętniczy
Zator oznacza nagłe zamknięcie światła tętnicy przez czop (materiał zatorowy) przeniesiony z prądem krwi. Miejscami występowania zatorów są rozwidlenia tętnic, gdzie ich światło ma tendencję do zwężania się. Rozwidlenie tętnicy
udowej wspólnej na tętnicę udową powierzchowną i głęboką jest miejscem najczęściej występujących zatorów. W dalszej kolejności zatory tworzą się w obrębie tętnic biodrowych, podkolanowych i krezkowych.
Przyczyną powstawania zatorów jest najczęściej (w 90% przypadków)
skrzeplina przeniesiona z chorego serca (zatory sercowo-tętnicze w niemiarowości, migotaniu przedsionków lub podwsierdziowym zawale mięśnia sercowego).
W bardzo rzadkich przypadkach skrzeplina może przedostać się do układu obwodowego z żył krążenia dużego (w przypadkach współistnienia komunikacji
między prawym a lewym sercem powstają tzw. zatory skrzyżowane, dziwaczne).
Po rozpoznaniu pełnego ostrego niedokrwienia kończyny należy choremu
podać heparynę dożylnie, aby zapobiec narastaniu skrzepliny, a następnie przygotować chorego do zabiegu operacyjnego, który polega na odsłonięciu tętnicy
i usunięciu materiału zatorowego z jej światła (embolektomia). U większości
chorych można usunąć cewnikiem Fogarty’ego (z balonem), wprowadzonym
przez cięcie w pachwinie, materiał zatorowy znajdujący się w okolicy rozwidlenia tętnic (aorty, tętnic biodrowych wspólnej i zewnętrznej, udowych, podkolanowej i goleni). Podobnie, po wykonaniu cięcia przebiegającego nad tętnicą ramienną, można usunąć zatory tętnic kończyny górnej. Czasami, przeważnie
z powodu zmian miażdżycowych, embolektomię trzeba rozszerzyć, wykonując
dodatkowo udrożnienie (tromboendarteriektomia) lub pomost omijający.
301
W okresie pooperacyjnym istotne znaczenie ma stosowanie leków przeciwzakrzepowych – zalecane heparyny drobnocząsteczkowe (Clexane, Fraxiparine)
i preparaty poprawiające przepływ w drobnych naczyniach tętniczych (Trental).
Istotne znaczenie ma utrzymanie odpowiednio wysokiego ciśnienia krwi,
zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym (nawet krótkotrwałe obniżenie
ciśnienia może być bardzo niebezpieczne, ponieważ przyczynia się do powstawania zakrzepów w operowanej tętnicy).
Ostry zakrzep tętnicy
Częściej występuje u mężczyzn, zwykle w tętnicach kończyn dolnych. Zakrzepy tętnicze powstają przeważnie w następstwie miażdżycy (najczęściej), zarostowego zapalenia, tętniaków, po urazach tętnicy, po operacjach naprawczych.
Zakrzep tętniczy przeważnie tworzy się w owrzodzeniu błony wewnętrznej lub
rozszerzeniu tętniakowatym. W miejscach tych powstaje zawirowanie prądu
krwi, które przyczynia się do powstawania skrzeplin. Oprócz zaburzeń hemodynamicznych miejscowych i ogólnych (niewydolność krążenia) dużą rolę w powstawaniu zakrzepów odgrywają zmiany w układzie krzepnięcia krwi (nadmierna krzepliwość).
Objawy ostrego zakrzepu są identyczne z tymi, które występują w przypadku zatoru. Różnice to obecność w wywiadzie przewlekłej choroby układu naczyniowego (miażdżycy) oraz wolniejsze pojawianie się objawów niedokrwienia
niż u chorych z zatorem tętniczym. Pomocne w rozpoznaniu jest wykonanie badania ultrasonograficznego z oceną przepływu, które może wykazać obecność
zmian miażdżycowych w układzie tętniczym powyżej miejsca zatkania naczynia.
Leczenie ostrego zakrzepu jest początkowo zachowawcze, chyba że nie jesteśmy pewni, czy przyczyną niedokrwienia był zator. W takiej sytuacji należy
wykonać arteriografię, a następnie odsłonić tętnicę w miejscu jej zatkania. Trzeba pamiętać, że operacja naprawcza może obniżyć poziom amputacji i przyspieszyć gojenie kikuta. Operacja naprawcza w krótkich niedrożnościach może ograniczyć się do usunięcia skrzeplin oraz blaszek miażdżycowych. Tętnicę można
poszerzyć, wszywając łatę. W przypadkach długich niedrożności poleca się wykonanie pomostu omijającego. Gdy stan chorego nie pozwala na wykonanie tych
operacji, dopuszczalne bywa usunięcie skrzeplin i pozostawienie zmian miażdżycowych.
Klasyczne leczenie zachowawcze polega na stosowaniu leków przeciwzakrzepowych, rozszerzających naczynia, ułatwiających przepływ krwi, nasercowych i przeciwbólowych.
W niektórych przypadkach można stosować leczenie fibrynolityczne.
Wspólnym mechanizmem działania leków fibrynolitycznych jest wywoływanie
konwersji plazminogenu w potężny enzym proteolityczny – plazminę. Plazmina
trawi włóknik zawarty w zakrzepie, a przez to doprowadza do trombolizy
i udrożnienia naczynia. Aktywację fibrynolizy hamują inhibitory – na etapie aktywacji plazminogenu głównie PAI-1 (inhibitor aktywatora plazminogenu), a na
etapie plazminy – α2-antyplazmina.
302
Tabela 17.1. Różnicowanie zatoru i ostrego zakrzepu
Zator
Ostry zakrzep
Przyczyna:
choroby serca (CHNS, świeży
lub przebyty zawał, choroba
gośćcowa, migotanie przedsionków)
Przyczyna:
choroby tętnic (miażdżyca, zarostowo-zakrzepowe zapalenie,
uraz, tętniaki)
Poprzednie epizody
ostrego niedokrwienia kończyny
Dość częste
Rzadkie
Chromanie przestankowe
Nie występuje
Prawie zawsze
Początek
Nagły
Prawie nagły
Ból
Bardzo silny
Silny
Zabarwienie skóry
Blada
Blada
Ciepłota skóry
Obniżona
Obniżona
Obrzęk
Pojawia się po kilkunastu
godzinach
Nie występuje
Żyły skórne
Zapadnięte
Zapadnięte
Tętno na chorej
kończynie
Niewyczuwalne
Niewyczuwalne
Tętno na przeciwległej kończynie
Prawidłowe
Często niewyczuwalne
Arteriografia
z prawidłowy zarys tętnic po-
z zmiany w tętnicach typowe
Objawy
wyżej zatoru
z wyraźny poziom przerwania
kolumny środka cieniującego
z brak lub słabo wypełnione
krążenie oboczne
dla miażdżycy
z nierówna linia przerwania kolumny środka cieniującego
z dobrze rozwinięte krążenie
oboczne
W praktyce klinicznej stosowane są następujące leki tromboliyczne: streptokinaza, urokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA). W Polsce najczęściej stosowana jest streptokinaza. Leczenie rozpoczyna się od wstrzyknięcia dożylnego 100 mg wodorobursztynianu hydrokortyzonu, po czym do tej samej
żyły podaje się 250 000 jm. streptokinazy w 100 ml 5% roztworu glukozy. Następnie podaje się dawkę podtrzymującą 100 000 jm./h przez 3–4 dni. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego zestawiono w tab. 17.2.
W ostatnich latach coraz częściej jest stosowane przezskórne, miejscowe,
dotętnicze leczenie trombolityczne pozwalające na zmniejszenie dawki stosowanych leków.
303
Ryc. 17.1. Mechanizm działania leków trombolitycznych.
Tabela 17.2. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego
Przeciwwskazania bezwzględne:
z Przebyty udar mózgu (w okresie ostatnich 2 miesięcy), nowotwór lub tętniak śródczaszz
z
z
z
z
z
z
kowy, świeży uraz głowy (do 1 miesiąca), operacja neurochirurgiczna, przejściowe
niedokrwienie mózgu (TIA)
Czynne krwawienie z narządów wewnętrznych
Uraz, zabieg chirurgiczny, biopsja narządu lub nakłucie tętnicy w ciągu ostatnich 10 dni
Wczesny okres połogu (< 7 dni)
Podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty
Krwotoczna retinopatia cukrzycowa lub inne zagrożenie wystąpienia krwotoku wewnątrzgałkowego
Długotrwałe zabiegi reanimacyjne powodujące obrażenia
Skaza krwotoczna z wyjątkiem rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego
Przeciwwskazania względne:
z
z
z
z
z
z
z
Utrwalone nadciśnienie tętnicze (> 200/100 mm Hg)
Ciąża
Czynny wrzód trawienny
Uraz lub zabieg operacyjny w okresie > 10 dni albo < 3 miesięcy
Zaawansowana niewydolność wątroby
Choroby nowotworowe i zapalne
W przypadku streptokinazy lub APSAC wcześniejsze zastosowanie tego leku w okresie
między 4. dobą a 6. miesiącem
304