Zwężenie tętnic szyjnych

Zwężenie tętnic szyjnych
➔ETIOPATOGENEZA I OBRAZ KLINICZNY
Przyczyną >90% zwężeń/niedrożności tętnic szyjnych jest miażdżyca. Przebieg może być bezobjawowy albo występują ubytkowe objawy neurologiczne
(napady przemijającego niedokrwienia lub udar mózgu): 1) po stronie przeciwnej do zwężenia – niedowłady i porażenia, zaburzenia czucia; 2) zaburzenia
mowy, jeśli jest zwężona tętnica po stronie półkuli dominującej; 3) zaburzenia
widzenia po stronie zwężenia. Inne objawy: napadowy ból i zawroty głowy.
Niekiedy można stwierdzić szmer nad tętnicą szyjną (zwykle w okolicy kąta
żuchwy), który powstaje przy zwężeniach ~50%; przy zwężeniach >90% lub
niedrożności zwykle nie słychać szmeru.
➔ROZPOZNANIE
Do zlokalizowania i określenia stopnia zwężenia oraz do oceny morfologii
blaszki miażdżycowej wystarcza USG z kolorowym doplerem. Angio-MR
i angio-TK są przydatne do oceny tętnic szyjnych zwłaszcza w odcinku
wewnątrzczaszkowym oraz do wykrywania ognisk udaru mózgu. MR ma
większą czułość niż TK w różnicowaniu udaru niedokrwiennego
i krwotocznego. Arteriografię, ze względu na ryzyko powikłań, wykonuje się
w ramach postępowania leczniczego lub gdy inne badania nie pozwalają
ocenić stopnia zwężenia.
➔LECZENIE
Leczenie zachowawcze
1. Zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy (tu przekserowanie do
tematu profilaktyka sercowo-naczyniowa ).
2. Leczenie przeciwpłytkowe: każdy chory do końca życia powinien
przyjmować kwas acetylosalicylowy 75–150 mg/d, a w razie przeciwwskazań
– klopidogrel 75 mg/d.
Leczenie inwazyjne
1. Metody: operacyjne usunięcie blaszki miażdżycowej powodującej
zwężenie (endarterektomia) lub plastyka wewnątrznaczyniowa tętnicy
z wszczepieniem stentu. Preferuje się endarterektomię; leczenie wewnątrznaczyniowe jest postępowaniem z wyboru w przypadku: 1) zwężenia kwalifikującego się do leczenia inwazyjnego u chorego z ogólnymi przeciwwskazaniami
do operacji; 2) zwężenia niedostępnego dla chirurga z przyczyn anatomicznych; 3) nawrotu zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej po udrożnieniu (restenoza); 4) zwężenia po radioterapii. W większości przypadków możliwe jest
leczenie każdą z metod.
2. Wskazania: 1) zwężenie światła naczynia ≥70% u chorych po napadzie
przemijającego niedokrwienia mózgu lub udarze niepowodującym niesprawności) albo jeśli współistnieje ≥70% zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej
po przeciwległej stronie; 2) zwężenie 50–69% u chorych z objawami niedokrwienia mózgu lub u których wystąpiły objawy oczne w ciągu ostatnich
3 mies., jeśli współistnieje kilka czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
(mniejsze korzyści niż przy zwężeniu ≥70%); 3) zwężenie ≥70% u chorych
objawowych oraz u chorych bezobjawowych kwalifikowanych do CABG,
operacji tętniaka aorty lub zespołu Leriche’a. Chorzy operowani odnoszą
korzyść (zmniejszenie ryzyka udaru mózgu), pod warunkiem że ryzyko
powikłań okołooperacyjnych (zgonu lub udaru mózgu) w ośrodku wykonującym takie zabiegi wynosi: do 3% u chorych bezobjawowych, do 5% –
u chorych z przebytymi TIA, do 7% – u chorych z przebytym udarem mózgu
i do 10% w przypadku operacji restenozy.