Załącznik nr 7 - Bank Spółdzielczy w Nidzicy

Bank Spółdzielczy w Nidzicy
Grupa BPS
www.bsnidzica.pl
Zał. nr 7 do Metodyki oceny
zdolności kredytowej Przedsiębiorców
.............................................
(Stempel firmy)
........................................., dnia ................................
Informacje
dotyczące sytuacji ekonomicznej i prawnej
Kredytobiorcy/Poręczyciela*
1. Nazwa firmy ..........................................................................................................................
2. Forma prawna ........................................................................................................................
3. Adres firmy i nr telefonu ........................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Nr rejestru sądowego ............................................................................................................
Nr Regonu: ......................................................... NIP ..........................................................
5. Data zarejestrowania działalności ..........................................................................................
6. Data rozpoczęcia działalności ................................................................................................
7. Struktura organizacyjna firmy ...............................................................................................
.................................................................................................................................................
8. Kapitał założycielski .............................................................................................................
9. Liczba zatrudnionych .............................................................................................................
10. Zarząd/Kierownictwo.
Imię i nazwisko
Stanowisko/data
powołania
11. Główni Udziałowcy/Akcjonariusze.
Udział
Stanowisko/ Rodzaj
Imię i nazwisko/
w%
wykonywanej działalności
Nazwa
Kwalifikacje
Od kiedy jest udziałowcem/
akcjonariuszem
12. Rodzaj prowadzonej działalności ..........................................................................................
.................................................................................................................................................
w tym główny przedmiot działalności ..................................................................................
....................................................................... co stanowi ................ % całkowitego obrotu.
13. Zestawienie posiadanych nieruchomości.
Rodzaj
nieruchomości
Lokalizacja
Stan prawny
(np.własność, Obciążenia
dzierżawa)
Wartość
księgowa
Wartość
rynkowa
Przeznaczenie
14. Informacja wynajmowanych przez Kredytobiorcę/Poręczyciela nieruchomości.
Rodzaj
Powierzchnia Przeznaczenie
Okres
Miesięczne opłaty
wynajmowanych
wynajmu
za wynajem i inne
nieruchomości
koszty
15. Zestawienie posiadanych ruchomości.
Rodzaj
Stan prawny
np.własność,
ruchomości
Obciążenia
dzierżawa)
16. Ubezpieczenia majątkowe.
Nazwa firmy
Przedmiot
ubezpieczeniowej ubezpieczenia
Wartość
księgowa
Okres
ubezpieczenia
Wartość
rynkowa
Zakres
ubezpieczenia
Przeznaczenie
Wartość
ubezpieczenia
2
17. Dostawcy.
Przybliżona łączna liczba dostawców ............................................................
Główni dostawcy
%
Rodzaj dostaw
Warunki
obrotu
płatności
18. Odbiorcy.
Przybliżona łączna liczba odbiorców .............................................................
Główni odbiorcy
%
Towary/usługi/produkty
Warunki
obrotu
płatności
19. Konkurencja.
Firmy obejmujące podobne produkty/towary/usługi
konkurentów – producentów, importerów itp.)
(proszę
Okres
współpracy
Okres
współpracy
wymienić
głównych
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
20. Rachunki bankowe.
Bank prowadzący rachunek
Nr rachunku
21. Uzyskane kredyty, pożyczki, gwarancje, poręczenia, akredytywy.
Bank/Instytucje
Rodzaj
Kwota
Ostateczny
finansowe
zobowiązania
termin
spłaty/okres
Forma
zabezpieczenia
3
22. Udzielone przez Kredytobiorcę*/Poręczyciela* pożyczki, gwarancje, poręczenia,
wystawione weksle.
Nazwa beneficjenta
Kwota
Termin ważności
Forma
zabezpieczenia
23.Udziały/akcje w innych podmiotach.
Nazwa podmiotu
Wartość udziału w PLN
Udział w %
24. Plany na przyszłość.
Opis założeń polityki firmy w przyszłości, zmiany oferowanego asortymentu
produktów/towarów/usług. Zmiany i działania zmierzające do rozszerzenia rynków zbytu w
kraju/za granicą. Planowany obrót/dochód.
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1) wszystkie informacje podane przeze mnie są prawdziwe według stanu na dzień wypełnienia oświadczenia,
2) wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji,
3) jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6.04.1997r. Kodeks
karny (Dz. U nr 88 poz. 553 z późn. zm.), z którego brzmieniem zapoznałem/am się.
...............................................................................
(miejscowość i data)
.............................................................
(Podpis osoby upoważnionej)
..................................................................
(miejscowość, data, pieczęć i podpis pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność
powyższych danych z przedłożonymi dokumentami)
*niepotrzebne skreślić
4