docPobierz załącznik
download 
Reklamacja Transkrypt
Pobierz załącznik
WK III C WNIOSEK – dotyczy zezwolenia na wykonywanie regularnych regularnych specjalnych przewozów osób w krajowym transporcie drogowym (zaznaczyć właściwy kwadrat) ...................................................................................................................................... .......................................................................................................... Miejscowość i data ...................................................................................................................................... Starostwo Powiatowe w Radomsku Wydział Komunikacji i Transportu ...................................................................................................................................... Pełna nazwa firmy przedsiębiorcy ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Adres siedziby lub miejsca zamieszkania przedsiębiorcy ...................................................................................................................................... – – Przedsiębiorca jest zamieszczony (wpisać CEIDG lub podać nr wpisu w KRS) .................................................................. – NIP ............................................................... Tel. kontaktowy Fax Wnoszę o: (zaznaczyć właściwy kwadrat) wydanie zezwolenia na okres ................... lat (wpisać okres nie dłuŜszy niŜ do 31.12.2017r.) zmianę ZEZWOLENIA Nr ................................................ z powodu: zmiany oznaczenia przedsiębiorcy zmiany adresu siedziby / miejsca zamieszkania przedsiębiorcy zmiany przebiegu drogi przejazdu zmiany rozkładu jazdy z powodu: zmiany dni, godzin, minut odjazdów pojazdów z poszczególnych przystanków zmiany częstotliwości kursowania pojazdów .............................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................... Numer i nazwa linii komunikacyjnej: .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. Wnioskowana ilość wypisów: .................... szt wydanie wypisu z ZEZWOLENIA Nr ................................................... na pojazd niezgłoszony we wniosku o wydanie tego zezwolenia w ilości .................. szt wydanie wypisu z ZEZWOLENIA Nr ................................................... w ilości .................. szt z powodu utraty/zniszczenia* wypisu Nr ................................................... wydanie wtórnika ZEZWOLENIA Nr .................................................... z powodu: ............................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................................. Do wniosku załączam dokumenty zaznaczone na odwrotnej stronie formularza. *Niewłaściwe skreślić ........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy I. WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU DOTYCZĄCEGO ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE REGULARNYCH PRZEWOZÓW OSÓB W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM – ZESTAWIENIE ZBIORCZE (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz wyszczególnić ilość dokumentów) kopia zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego lub licencji – proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów środków transportowych, długość linii komunikacyjnej, podaną w kilometrach i odległości między przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy – schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami – dokumenty potwierdzające uzgodnienie zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków z ich właścicielami lub zarządzającymi – zobowiązanie do zamieszczania informacji o godzinach odjazdów na tabliczkach przystankowych na przystankach – cennik – wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc, którymi wnioskodawca zamierza wykonywać przewozy, złoŜony na formularzu WKIII/C/1 – wyszczególnienie zmian w wykazie pojazdów samochodowych, złoŜone na formularzu WKIII/C/2 – dotychczas uŜywane zezwolenie na wykonywanie regularnych przewozów osób w krajowym transporcie drogowym wraz z wypisami – oświadczenie dotyczące utraty dokumentu, złoŜone na formularzu WKIII/C/3 – dowód wniesienia opłaty administracyjnej (kopia) w wysokości .............................. zł – dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnictwa – dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości .............................. zł – ............................................................................................................................................................................................................................................................................. II. WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU DOTYCZĄCEGO ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE REGULARNYCH SPECJALNYCH PRZEWOZÓW OSÓB W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM – ZESTAWIENIE ZBIORCZE (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz wyszczególnić ilość dokumentów) kopia zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego lub licencji– informacja określająca grupę osób, która będzie uprawniona do korzystania z przewozu – proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów i przyjazdów środków transportowych, długość linii komunikacyjnej, podaną w kilometrach i odległości między przystankami oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy – schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami – dokumenty potwierdzające uzgodnienie zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków z ich właścicielami lub zarządzającymi – dotychczas uŜywane zezwolenie na wykonywanie regularnych specjalnych przewozów osób w krajowym transporcie drogowym wraz z wypisami – oświadczenie dotyczące utraty dokumentu, złoŜone na formularzu WKIII/C/3 – dowód wniesienia opłaty administracyjnej (kopia) w wysokości .............................. zł – dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnictwa – dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości .............................. zł – ............................................................................................................................................................................................................................................................................. III. ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek z wymaganymi dokumentami (zaznaczonymi powyŜej) przyjęto w dniu ................................................................................................ Ilość dokumentów załączonych do wniosku – .................. szt. Wniosek zaewidencjonowano w rejestrze pod pozycją Podpis i pieczątka pracownika urzędu WK III C/1 Lp. Wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do wniosku z dnia ........................................................................... dotyczącego zezwolenia na wykonywanie regularnych przewozów osób w krajowym transporcie drogowym Str. ............... Marka, typ Rodzaj/przeznaczenie Numer rejestracyjny Nr VIN .................................................................................... ...................................................................................................... Pieczątka firmowa przedsiębiorcy Data i czytelny podpis przedsiębiorcy Liczba miejsc WK III C/2 WYSZCZEGÓLNIENIE ZMIAN W WYKAZIE POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (wypełnić właściwą tabelę i podpisać w miejscu do tego wskazanym) Wpisano do wykazu następujące kolejne pojazdy: Numer rejestracyjny Rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdem Nr VIN Data sporządzenia dokumentu ........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy Wykreślono z wykazu następujące pojazdy: Numer rejestracyjny Data sporządzenia dokumentu Rodzaj dokumentu potwierdzającego utratę prawa do dysponowania pojazdem Nr VIN ........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy Dokonano n/w zmian w wykazie pojazdów z uwagi na zmianę tytułu prawnego do dysponowania pojazdem: Dotychczasowy numer rejestracyjny Aktualny numer rejestracyjny Nr VIN Rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu ........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy WK III OŚWIADCZENIE C/3 ....................................................................................................... Imię i nazwisko składającego oświadczenie Miejscowość i data Adres zamieszkania składającego oświadczenie Starostwo Powiatowe w Radomsku Wydział Komunikacji i Transportu PESEL / data urodzenia* Ja niŜej podpisany/a składam oświadczenie o podanej niŜej treści. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia. ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................... Czytelny podpis składającego oświadczenie * Datę urodzenia wpisują osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL. Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą.
