Co to jest EBM
Transkrypt
Co to jest EBM
Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych [email protected] Kim jestem? • Wieloletnia współpraca z Medycyną Praktyczną • Szkolenia w Oxford Centre for EBM • • • • • • • 2002 2004 2004 2006 2007 2008 2012 – – – – – – – How to practice EBM Systematic reviews Randomised controlled trials Diagnostic tests How to teach EBM Study designs & methods EBM • Zespół EBM i Badań Klinicznych w ramach Kliniki Pediatrii WUM O czym będziemy mówić? • Dlaczego EBM? • Co to jest EBM? • Praktykowanie EBM – Ocena informacji o metodzie leczniczej (badanie z randomizacją) • Alternatywy dla EBM Dlaczego EBM? Zalew informacji Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. PLoS Med. 2010;7:e1000326. Dlaczego EBM? Podejmowanie decyzji • Lekarz – Czy aby – Czy Bw u chorej zastosować lek A czy B, uzyskać efekt Z? zlecić badanie laboratoryjne A czy celu rozpoznania choroby Z? • Menadżer – Czy dla określonych chorych zakupić do apteki szpitalnej lek A czy B w celu uzyskania efektu Z • Płatnik/system opieki zdrowotnej – Które leki refundować chorym na chorobę X? Dlaczego EBM? • EBM pozwala na: – odróżnianie informacji bardziej od mniej wiarygodnych – wyłowienie informacji przydatnych klinicznie, czyli istotnych dla pacjentów – zrozumienie języka badań klinicznych i publikacji medycznych – zrozumiałe i proste przekazanie informacji pacjentom – uniezależnienie lekarzy Dlaczego EBM? Uniezależnienie • Część lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników • Efekt? – Ograniczenie niezależności lekarzy – Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów, informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny Co to jest EBM • EBM – Evidence based medicine • Medycyna oparta na faktach • Medycyna oparta na dowodach – Medycyna oparta na danych naukowych Evidence Based Medicine Doświadczenie i umiejętności lekarza Wartości preferencje pacjenta Współczesna sztuka lekarska Dane z badań naukowych Dwie fundamentalne zasady EBM Zasada 1 • Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych Zasada 2 • Hierarchia dowodów naukowych Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania W I A R Y G O D N O Ś Ć Metaanaliza Badanie z randomizacją Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe) Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków) Badania doświadczalne R Y Z Y K O B Ł Ę D U Wszystkie badania są sobie równe, ale niektóre badania są równiejsze od innych Praktykowanie zgodnie z EBM 1. 2. 3. 4. Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej Praktykowanie zgodnie z EBM 1. 2. 3. 4. Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej Pytanie kliniczne Szczegółowe pytania kliniczne Pytania podstawowe (np. dotyczące patofizjologii, epidemiologii, obraz klinicznego itd.) A – beginning student B – house officer C – consultant Pytanie kliniczne • Tylko sformułowanie precyzyjnego i klinicznie sensownego pytania pozwala znaleźć właściwą (precyzyjną) odpowiedź i podjąć rozsądną decyzję co do dalszego postępowania z pacjentem. Pytanie kliniczne PICO P – population (populacja) I – intervention (interwencja) C – comparison (porównanie) O – outcome (punkt końcowy) W gabinecie lekarskim • 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha • Badanie otoskopowe – zapalenie ucha środkowego • Lekarz pediatra – amoksycylina • Lekarz stażysta – nie podawać antybiotyku Pytanie kliniczne PICO • Population – Niemowlęta z zapaleniem ucha środkowego • Intervention – Amoksycylina • Comparison – Placebo / brak leczenia Pytanie kliniczne • Jaka jest skuteczność amoksycyliny, w porównaniu z placebo, w eliminowaniu objawów zapalenia ucha środkowego dzieci <1. rż. leczonych ambulatoryjnie? • Outocome – Wyleczenie Roger et al. Br Med. J 2000 Impact factor 13.66 Przykład Pytanie kliniczne • Czy maseczki chirurgiczne są tak samo skuteczne jak maseczki z filtrem N95 w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wśród pielęgniarek pracujących w szpitalach i ambulatoriach? PICO • Population – Pielęgniarki szpitalne • Intervention – Maseczki chirurgiczne • Comparison – Maseczka z filtrem N95 • Outcome – Grypa Loeb et al. JAMA 2009; 302: 1865-1871 Impact factor 28.9 Przykład Pytanie kliniczne • Czy podawanie osobom dorosłym napoju jogurtowego zawierającego Lactobacillus casei (Actimel) podczas leczenia antybiotykami zmniejsza, w porównaniu z placebo, ryzyko wystąpienia biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków? PICO • Population – Dorośli leczeni antybiotykiem • Intervention – Napó jogurtowy L casei (Actimel) • Comparison – Placebo • Outcome – Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków Hickson et al. Br Med J 2007 Impact factor 13.66 Przykład Pytanie kliniczne • Czy profilaktycznie podawanie witaminy D w okresie zimowym zapobiega, w porównaniu z placebo, zachorowaniom na grypę sezonową u dzieci w wieku szkolnym? PICO • Population – Dzieci w wieku szkolnym • Intervention – Witamina D • Comparison – Placebo • Outcome – Grypa sezonowa Urashima et al. Am J Clin Nutr 2010 Impact factor 6.603 Czy umiejętność zadawania pytania klinicznego jest ważna? • Planowanie badania • Ocena badania przeprowadzonego przez innych • Szybsze dotarcie do informacji – Wyszukiwanie i selekcja informacji Praktykowanie zgodnie z EBM 1. 2. 3. 4. Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Gdzie szukać? Źródła odpowiedzi na pytania kliniczne Podręczniki • Nie wszystkie…. • Najlepsze są często aktualizowane podręczniki w wersji elektronicznej; – zawierają odpowiedzi na pytania podstawowe (np. dotyczące patofizjologii, epidemiologii, obrazu klinicznego), jak i na szczegółowe pytania kliniczne. Elektroniczne bazy danych • PubMed (Medline) • Embase • TRIPdatabase • Cochrane Library • Evidence Based Medicine • BestBETS • Up To Date • Medycyna Praktyczna Jak szukać? • Każda baza danych ma swoje zasady wyszukiwania • Strategia wyszukiwania powinna się opierać na pytaniu klinicznym, na które poszukuje się odpowiedzi PubMed (Medline) #1 Otitis media #2 Amoxicillin #3 #1 AND #2 #4 #1 AND #2; birth-23 months; RCT; human #5 #4 AND primary care 23 475 12 080 831 159 5 PubMed (Medline) Tutorials Praktykowanie zgodnie z EBM 1. 2. 3. 4. Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników • Czy artykuł jest wiarygodny? • Czy wyniki badania są istotne klinicznie? • Czy mają zastosowanie u danego pacjenta? Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania W I A R Y G O D N O Ś Ć Metaanaliza Badanie z randomizacją Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe) Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków) Badania doświadczalne R Y Z Y K O B Ł Ę D U Badanie z randomizacją Randomised controlled trial RCT Jak wykorzystać wiedzę o badaniach z randomizacją? • Do oceny badania przeprowadzonego przez innych • Przy planowaniu własnego badania Pytanie 1 Badanie z randomizacją oznacza, że: 1. Do badania włącza się kolejnych, przypadkowych pacjentów, a lekarz na podstawie ich indywidualnej charakterystyki decyduje o włączeniu do grupy eksperymentalnej albo do grupy kontrolnej 2. Uczestników badania przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej 3. Badacz nie wie, do której grupy należy pacjent Pytanie 2 Celem randomizacji jest: 1. Uzyskanie grup eksperymentalnej i kontrolnej o zbliżonej liczebności 2. Uzyskanie grup podobnych pod względem znanych i nieznanych czynników rokowniczych 3. Uniknięcie różnego traktowania grup w czasie badania Badana populacja Randomizacja Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Obserwacja Punkty końcowe Punkty końcowe Czy istotne jest jak zostało zaplanowane i przeprowadzone badanie z randomizacją? Błąd systematyczny Bias (systematic error) • Błąd systematyczny, czyli nielosowy – Błąd w ocenie uzyskanych wyników, którego źródłem mogą być nieprawidłowości w planowaniu badania, jego przeprowadzeniu lub błędy powstałe przy analizowaniu danych. Badana populacja Randomizacja Błąd związany z kwalifikacją Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna Błąd związany ze znajomośca interw. Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Błąd związany z dyskwalifikacją Obserwacja Obserwacja Punkty końcowe Punkty końcowe Błąd związany z oceną punkt. końc. Badana populacja Randomizacja Błąd związany z kwalifikacją Prawidłowa randomizacja, utajnienie alokacji Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Maskowanie Obserwacja Obserwacja Analiza ITT Min. 80% Punkty końcowe Punkty końcowe Maskowanie Błąd związany ze znajomośca interw. Błąd związany z dyskwalifikacją Błąd związany z oceną punkt. końc. Czy metodologia RCT jest ważna? • Przegląd 250 badań z randomizacją • Badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji – Efekt interwencji o 30-40% mniejszy niż badania bez niego lub z nieprawidłowym utajnieniem! • Badania z podwójną ślepą próbą – Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż badania bez metody podwójnie ślepej próby Schulz et al. JAMA 1995;273:408 Zawsze zapoznać się z metodyką badania! Nie ma idealnego badania! Jak czytać publikacje naukowe dotyczące leczenia? Podstawowe kryteria oceny badania • Czy wyniki badania są wiarygodne? • Jakie są wyniki badania? • Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej? Podstawowe kryteria oceny badania • Czy wyniki badania są wiarygodne? • Jakie są wyniki badania? • Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej? Czy wyniki badania są wiarygodne? • Kryteria wiarygodności badań opisujących skuteczność interwencji w leczeniu – Randomizacja i jej utajnienie – Maskowanie (jeżeli możliwe) – Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem – Znajomość losu min. 80% pacjentów – Odpowiednio długi okres obserwacji Podstawowe kryteria oceny każdego badania • Czy wyniki badania są wiarygodne? • Jakie są wyniki badania? • Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej? Jakie są wyniki badania? • Czy wyniki są istotne klinicznie? – Oszacowanie wielkości efektów, jakich można się spodziewać po zastosowaniu określonej interwencji • Istotność statystyczna • Istotność kliniczna Istotność statystyczna P<0.05 Arbitralny próg prawdopodobieństwa Gdy prawdopodobieństwo zaobserwowania jakiegoś zjawiska jest mniejsze niż 5%, to jego wystąpienia nie da się wytłumaczyć udziałem przypadku Istotność kliniczna RR RRR ARR NNT CI Relative Risk Relative risk reduction Absolute risk reduction Number needed to treat Confidence interval Ryzyko względne Względne zmniejszenie ryzyka Bezwzględne zmniejszenie ryzyka Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu Przedział ufności Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007 Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007 Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii • Populacja – >50. rż, otrzymujący ≥1 antybiotyk • Interwencja – Napój jogurtowy z probiotykiem • Porównanie – Placebo (napój bez bakterii) • Punkt końcowy – Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków (>2 płynne stolce w ciągu ≥3 dni) Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5. Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii P=0.007 Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5. Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii RR Ryzyko względne 0.36 RRR Względne zmniejszenie ryzyka 0.64 ARR Bezwględne zmniejszenie ryzyka 22% NNT Number needed to treat 5 Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5. Number needed to treat (NNT) Biegunka • Probiotyk 12% • Placebo 34% Chorzy pomimo interwencji (n=12) Zdrowi mimo braku interwencji (=66) Mogą skorzystać z interwencji (n=22) Number needed to treat (NNT) NNT = 100/22 5 Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu NNT 5 Dużo czy mało? NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Merenstein D. FASEB July 2011 NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok NNT 100-427 Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Merenstein D. FASEB July 2011 NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej NNT 100-427 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Merenstein D. FASEB July 2011 NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok NNT 100-427 Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Merenstein D. FASEB July 2011 NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok NNT 100-427 Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40 Merenstein D. FASEB July 2011 NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok NNT 100-427 Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40 L casei DN 114 001 w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej 5 Ocena informacji o metodzie leczenia • Czy artykuł jest wiarygodny? • Czy wyniki badania są istotne klinicznie? • Czy mają zastosowanie u danego pacjenta? Praktykowanie zgodnie z EBM 1. 2. 3. 4. Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej Podjęcie decyzji klinicznej • Pediatra przepisuje 5-letniemu dziecku antybiotyk. Właśnie usłyszał na sympozjum wyniki badania dotyczącego napoju jogurtowego Actimel (Hickson et al. 2007). • Czy i jak powinien zastosować Actimel u dziecka, aby zapobiec biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków? Podjęcie decyzji klinicznej • W gabinecie lekarskim • Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w badaniu? • Czy podobne leczenie jest możliwe w naszych warunkach? • Jakie są potencjalne działania niepożądane leczenia? O czym mówiliśmy? • Dlaczego EBM? • Co to jest EBM? • Praktykowanie EBM – Zadanie pytania klinicznego – Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych – Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych – Podjęcie decyzji Alternatywy dla EBM EBM, czyli eminence based medicine • Praktyka medyczna oparta na zasługach i własnym doświadczeniu – im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje czemuś tak banalnemu, jak dane naukowe Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 EBM, czyli eloquence based medicine • Praktyka medyczna oparta na elokwencji – opalone przez cały rok ciało, goździk w butonierce, elegancja w ubiorze jako substytuy dowodów naukowych Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 VBM, czyli vehemence based medicine • Praktyka medyczna oparta na głośności i porywczości wypowiedzi – zastąpienie dowodów głośnym i porywczym wyrażaniem swych opinii Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 PBM, czyli providence based medicine • Praktyka medyczna oparta na zrządzeniu opatrzności – kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia co zrobić, decyzję chętnie składa w ręce Wszechmogącego Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 NBM, czyli nervousness based medicine • Praktyka medyczna oparta na strachu – strach przed pozwaniem do sądu silnie pobudza do wykonywania zbędnych badań diagnostycznych i stosowania niepotrzebnego leczenia Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 CBM, czyli confidence based medicine • Praktyka medyczna oparta na niezachwianej pewności siebie – dotyczy jedynie chirurgów! Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 Wybór należy do Państwa! Więcej o EBM Dziękuję za uwagę! www.pediatria2.wum.edu.pl