Oświadczam, że nie uległy zmianie informacje zawarte we

BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Vienna Insurance Group
WNIOSEK
O WZNOWIENIE UMOWY UBEZPIECZENIA
Wznowienie dotyczy umowy ubezpieczenia zawartej z BENEFIA Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie S.A.
Vienna Insurance Group i rozwiązanej na skutek nie opłacenia należnych składek ubezpieczeniowych.
Proszę o wznowienie umowy ubezpieczenia potwierdzonej polisą nr:
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (osoba opłacająca składkę):
Nr PESEL:
NIP / REGON:
Data i podpis Ubezpieczającego
DANE UBEZPIECZONEGO (osoba objęta ubezpieczeniem):
Nr PESEL:
Oświadczam, że nie uległy zmianie informacje zawarte we wniosku o
ubezpieczenie, na podstawie którego została zawarta
umowa ubezpieczenia potwierdzona ww. polisą.
Data i podpis Ubezpieczonego
Imię i nazwisko oraz numer agenta, który będzie obsługiwał umowę po jej wznowieniu:
Wniosek zostanie rozpatrzony po zaksięgowaniu wszystkich zaległych składek.
Niniejszy wniosek prosimy przesłać listownie do Centrali Towarzystwa w Warszawie
BENEFIA TUnŻ S.A. Vienna Insurance Group, ul. Rydygiera 21, 01-793 Warszawa
BIURO OBSŁUGI KLIENTA
Infolinia 0 801 106 106 (koszt połączenia – I impuls wg taryfy operatora)