Pobierz - Zol

ZOL/6/PP
DODATKOWY WYWIAD LEKARSKI
1. Przyczyna dysfagii:
a) udar mózgu, przyczyna __________________________________________
b) guzy głowy czy szyi _____________________________________________
c) neuropatie obwodowe ___________________________________________
d) dystrofia mięśniowa _____________________________________________
e) stany zapalne jamy ustnej czy gardła _______________________________
f) zaburzenia czynnościowe ________________________________________
g) uchyłki przełyku, zapalenie przełyku ________________________________
h) twardzina układowa _____________________________________________
i) inne przyczyny _________________________________________________
2. Założone wkłucia obwodowe - tak/nie
- data założenia wkłucia ____________________________________________
3. Założony cewnik Foley’a - tak/nie
- data założenia cewnika ___________________________________________
4. Stomia - tak/nie
- rodzaj stomii ____________________________________________________
- data założenia stomii _____________________________________________
5. Rurka tracheotomijna tak/nie
- data założenia rurki ______________________________________________
6. Sposób odżywiania:
a) naturalny _____________________________________________________
b) inny:
- sonda żołądkowa ________________________________________________
- cewnik do żywienia przemysłowego _________________________________
- gastrostomia ____________________________________________________
- dożylna ________________________________________________________
7. Rodzaj podawanego pożywienia
a) mix kuchenny __________________________________________________
b) żywienie przemysłowe jakie? ______________________________________
c) nie dotyczy ____________________________________________________
8. Kwalifikacja do żywienia dietą przemysłową - tak/nie
- data kwalifikacji do żywienia przemysłowego __________________________
9. Odleżyny tak/nie
- miejsce wystąpienia odleżyny ______________________________________
10. Owrzodzenia skóry tak/nie
- miejsca wystąpienia owrzodzeń _____________________________________
11. Inne zmiany skórne __________________________________________________
W przypadku gdy przy przyjęciu stan pacjenta będzie odbiegał zdecydowanie od
deklarowanego w powyższym wniosku NIE zostanie on przyjęty do Zakładu
Opiekuńczo-Leczniczego w Jaszkotlu.
___________________________________
Data i podpis lekarza
Strona 1/1