Karta wzorów podpisów

Załącznik nr 3 do uchwały nr 6/Z z dnia 2012-10 -19 - Karta wzorów podpisów do rachunku bieżącego
Tandem
Nazwa i stempel firmowy
KASY
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
(nazwa posiadacza Rachunku)
KARTA WZORÓW PODPISÓW
osób upoważnionych do dysponowania rachunkami w ramach Umowy o prowadzenie
rachunku bieżącego „Tandem” zawartej w dniu…………………………………….
Tabela I
OSOBY UPOWAŻNIONE DO SKŁADANIA OŚWIADCZEŃ W ZAKRESIE PRAW I
OBOWIĄZKÓW MAJĄTKOWYCH.
Lp.
Imię, nazwisko, cechy dokumentu
tożsamości, PESEL
Sposób składania oświadczeń Wzór podpisu
1.
2.
3.
4.
5.
Określić, czy dana osoba jest uprawniona do składania oświadczeń jednoosobowo czy łącznie z inną osobą
wymienioną w Tabeli I KARTY WZORÓW PODPISÓW.
R/F/Wz-Podp-RB/1.3
Załącznik nr 3 do uchwały nr 6/Z z dnia 2012-10 -19 - Karta wzorów podpisów do rachunku bieżącego
Tandem
Tabela II
PEŁNOMOCNICY
Lp.
Imię, nazwisko, cechy dokumentu
tożsamości, PESEL
Zakres pełnomocnictwa,
sposób podpisywania
dyspozycji*
Wzór podpisu
1.
2.
3.
4.
5.
* Wpisać rodzaj pełnomocnictwa lub wymienić czynności, które może podejmować pełnomocnik oraz określić, czy dana
osoba jest uprawniona do podpisywania dyspozycji jednoosobowo czy łącznie z inną osobą wymienioną w Karcie wzorów
podpisów podając np.:. nr Tabeli i l.p. lub imię i nazwisko.
Osoby wymienione w Tabeli II ustanawiamy naszymi pełnomocnikami do dysponowania
rachunkami w zakresie i w sposób podany przy poszczególnych nazwiskach.
Potwierdzamy własnoręczność podpisów złożonych na Karcie wzorów podpisów.
Podpis Posiadacza Rachunku:
1. ..........................................................
.........................................................
2. ..........................................................
.........................................................
3. ..........................................................
.........................................................
4. ..........................................................
.........................................................
(imię i nazwisko czytelnie)
(podpisy)
..........................................
...
(Odcisk stempla firmowego, podpisy osób
upoważnionych do zawarcia Umowy)
Potwierdzam tożsamość osób, które podpisały Kartę oraz własnoręczność złożonych podpisów.
..................................................................
(data, stempel i podpis pracownika upoważnionego przez Kasę)
* niepotrzebne skreślić
R/F/Wz-Podp-RB/1.3