Wniosek w sprawie korzystania z systemu Home Banking

Załącznik nr 1
do Instrukcji świadczenia usług bankowych w systemie Home Banking
Wniosek w sprawie korzystania z systemu Home Banking
- wypełnia Klient
- wypełnia Bank
o korzystanie z systemu
o zmianę Użytkowników (dopisać tylko nowe osoby)
o zmianę dostępu do rachunków (dopisać tylko nowe rachunki)
Dane Klienta
Nazwa firmy:
Adres:
Nr modulo:
Numer rachunku w Banku:
Numer rachunku w Banku:
Numer rachunku w Banku:
Dostęp do systemu dla następujących użytkowników
A.
Administrator uprawnień
Imię i nazwisko
PESEL
B.
Użytkownicy uprawnieni do akceptacji dyspozycji (zgodnie z kartą wzorów podpisów/pełnomocnictwem), dla których wydane
mają być klucze użytkownika
B1. Imię i nazwisko
Adres
PESEL
Karta wzorów podpisów
Jednoosobowo
Łącznie z inną osobą
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń B1, B2 itd.
B2. Imię i nazwisko
Adres
PESEL
Karta wzorów podpisów
Jednoosobowo
Łącznie z inną osobą
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń B1, B2 itd.
Jednoosobowo
Łącznie z inną osobą
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń B1, B2 itd.
B3. Imię i nazwisko
Adres
PESEL
Karta wzorów podpisów
B4. Imię i nazwisko
Adres
PESEL
Karta wzorów podpisów
Jednoosobowo
Łącznie z inną osobą
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń B1, B2 itd.
Jednoosobowo
Łącznie z inną osobą
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń B1, B2 itd.
Jednoosobowo
Łącznie z inną osobą
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń B1, B2 itd.
B5. Imię i nazwisko
Adres
PESEL
Karta wzorów podpisów
B6. Imię i nazwisko
Adres
PESEL
Karta wzorów podpisów
Uwagi:
Miejscowość i data
pieczęć firmowa i podpisy za Klienta
Adnotacje Banku
Data, podpis pracownika Banku
C. DECYZJA BANKU:
Przyznaje się dostęp poprzez system Home Banking do wnioskowanych rachunków z wyłączeniem
następujących rachunków:
NRB:
NRB:
Pieczątka firmowa i podpisy osób za Bank
2