zał. nr 2 wniosek - Medal Za Długoletnią Służbę

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 78
W OLSZTYNIE
UL. MARIAŃSKA 37
10-900 OLSZTYN
OLSZTYN, …………………….
nr rejestru
należy wypełnić pismem drukowanym
WNIOSEK o nadanie
Medalu Złotego za Długoletnią Służbę
nie wypełniać
....................................................... / ...................
nie wypełniać
nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia
nr pozycji w notatce lub wykazie
2. Płeć
1. Nr PESEL
74042222222
mężczyzna
kobieta
4. Imiona (należy wypełnić dużymi literami)
3. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami)
JOANNA MARIA
JASIŃSKA
5. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami)
6. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami)
JÓZEF
KATARZYNA ZANIEWSKA
8. Miejsce urodzenia
7. Data urodzenia
1974
04
9. Obywatelstwo
OLSZTYN
22
10. Miejsce zameldowania na pobyt stały
POLSKIE
11. Dokument tożsamości
WARMIŃSKO – MAZURSKIE
OLSZTYN
województwo
miasto-dzielnica-gmina
nazwa dokumentu wypełnić
10 - 900 OLSZTYN
seria
kod pocztowy i miejscowość
numer
wypełnić
wypełnić
wypełnić
ulica
nr domu
nr mieszkania
12.Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub
sprzed zmiany w trybie administracyjnym)
ZANIEWSKA
nazwa wystawcy dokumentu
13. Czy jest posłem, senatorem lub zajmuje stanowisko
kierownicze w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 31 lipca
1981 r. o wynagrodzeniu osób zajmujących kierownicze
stanowiska państwowe (Dz. U. z 2011 r., Nr 79, poz. 430,
z późn. zm.)
(Wypełnić wpisując „tak” lub „nie”)
wypełnić
wypełnić
14. Stanowisko
15.Posiadane ordery lub odznaczenia
miejsce pracy
nazwa
nr legitymacji
data nadania
BKZ
333333
15.07.2010 r.
MZzaDS
222222
02.06.2009 r.
wypełnić
miejscowość
16. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP
nie wypełniać
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
strona 1/2
17. Posiadane wyróżnienia, odznaki
Np. Medal Komisji Edukacji Narodowej - 2012 r.,
18. Uzasadnienie wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem wzorowego, wyjątkowo sumiennego wykonywania
obowiązków wynikających z pracy zawodowej, przyznanych nagrodach i wyróżnieniach.
W pierwszym zdaniu proszę koniecznie umieścić informację o stażu pracy (z uwzględnieniem całego okresu
pracy zawodowej),
prezentowane osiągnięcia powinny być konkretne i określone w czasie (z uwzględnieniem dat realizowanych
zadań i osiągnięć);
w uzasadnieniu proszę nie podawać zasług dotyczących okresu sprzed nadania ostatniego orderu
czy odznaczenia (zasługi sprzed kilkudziesięciu lat brane są pod uwagę tylko w przypadku,
jeżeli osoba ma być uhonorowana po raz pierwszy).
19. Czy był/a karany/a dyscyplinarnie? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a dyscyplinarnie”)
wypełnić
wypełnić
data
pieczęć
podpis aktualnego pracodawcy sporządzającego wniosek
20. Czy był/a karany/a sądownie ? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a” .
Jeżeli był/a karany/a – podać za co, kiedy oraz wymiar kary.
Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu)
wypełnić
21. Wnoszę o nadanie (wypełniają organy uprawnione do występowania do Prezydenta RP z wnioskami o nadanie orderów lub odznaczeń)
nie wypełniać
nazwa stopnia odznaczenia
data
pieczęć
własnoręczny podpis wnioskodawcy
22. Ewentualne dodatkowe opinie
nie wypełniać
nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek
strona 2/2
Proszę podać dane osoby sporządzającej wniosek