Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Nysie Violetta Wójcik

Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Nysie
Violetta Wójcik
dnia __________________
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
Wierzyciel(ka) ______________________________________________________________
(nazwisko i imię)
Zamieszkały(a) ______________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Telefon kontaktowy ___________________
działająca w imieniu alimentowanych:
______________________________ ur. ____________________________
______________________________ ur. ____________________________
______________________________ ur. ____________________________
______________________________ ur. ____________________________
______________________________ ur. ____________________________
Dłużnik(czka) _______________________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a) ____________________________ syn(córka) ____________________________
(data i miejsce)
zamieszkały(a) _______________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Telefon kontaktowy ________________
Nr PESEL_______________ Nr NIP_________________, Nr Dow. Osob. _______________
Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok, protokół ugody, postanowienie Sądu ______________
w ______________________ z dnia __________________ sygnatura akt _______________
i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
1. alimentów zaległych za czas od *________________do *_______________
w sumie*_____________________________zł
2. bieżących alimentów od *_____________po *______________zł miesięcznie
wraz
z zasądzonymi odsetkami: jak w wyroku **/ od_____________do dnia zapłaty **/bez
odsetek**
3. kosztów procesu_______________zł
4.
inne należności_________________________w kwocie
(podać rodzaj należności)
* proszę wypełnić lub przekreślić, tak aby nie pozostawiać pustych miejsc
** niepotrzebne skreślić
zł
Egzekucję proszę prowadzić : z ruchomości, wierzytelności, z rachunków bankowych,
wynagrodzenia za pracę, nieruchomości a zwłaszcza proszę skierować ją do:
- wynagrodzenia dłużnika: *** _________________________________________________
-
ruchomości dłużnika: ***
_________________________________________________
-
rachunku bankowego dłużnika: ***
-
nieruchomości ______________________________________________
- innych wierzytelności przypadających od: *** _______________________________________
- innych praw majątkowych: *** _______________________________________________
*** jeżeli wierzyciel nie ma wiedzy w tym zakresie, należy wpisać „w/g ustaleń komornika"
Informacje o dłużniku: ****
1. posiada samochód (marka): _______________________________________________
2.
posiada wartościowe ruchomości: __________________________________________
3. prowadzi działalność gospodarczą: __________________________________________
4. jest właścicielem działki budowlanej, domu, garażu, mieszkania itp.:
________________________________________________________________________
5. posiada udziały w spółkach, spółdzielniach itp.: _________________________________
6. inne: _________________________________________________________________
**** jeżeli wierzyciel nie ma wiedzy w tym zakresie, należy wpisać „nie wiem"
______________________
(podpis wierzyciela)
Oświadczam, iż zostałem (am) pouczony (a) zgodnie z art. 136 k. p. c. o obowiązku zawiadomienia o
każdej zmianie miejsca swojego zamieszkania i wiem, iż w razie zaniedbania tego obowiązku pisma
kierowane do mojej osoby pozostaną w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.
POUCZENIA:
1/ Pouczam, iż w przypadku bezskuteczności /dwa miesiące/ egzekucji alimentów, może Pan/Pani
składać wniosek o przyznanie świadczeń z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
2/ Pouczam, iż wierzycielka ma obowiązek powiadamiać komornika o każdej przyjętej/otrzymanej od
dłużnika kwocie alimentów
3/ Pouczam wierzycielkę, iż w przypadku niezasadnego złożenia wniosku egzekucyjnego, to jest w
przypadku, gdy dłużnik płaci alimenty bezpośrednio do rąk wierzycielki - wierzycielka będzie obciążona
kosztami egzekucji.
________________________________________
(zapoznałam (em) się z pouczeniami, podpis wierzyciela )