Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego albo jego części

...........................
....................................
(oznaczenie pracownika)
(miejscowość i data)
..............................
(oznaczenie pracodawcy)
Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego albo jego części
Proszę o udzielenie mi urlopu / części urlopu *) wychowawczego na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(stopień pokrewieństwa, imię i nazwisko dziecka(i))
ur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., w okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data urodzenia dziecka(i))
(data)
Jednocześnie informuję, że dotychczas korzystano / nie korzystano
*)
(data)
z urlopu wychowawczego na wymienione
dziecko(i) od . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . w . . . . . . .części(ach).
(data)
(data)
(liczba)
.......................
(podpis pracownika)
Załączniki:
*)
niepotrzebne skreślić