Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Owrzodzenia żylne goleni – jaka jest rola leczenia
operacyjnego?
Charles N. McCollum
Education and Research Centre, University Hospital of South Manchester, Wythenshawe, Manchester, Wielka Brytania
Owrzodzenia żylne goleni to bolesne ubytki skóry o nieprzyjemnym zapachu, które pogarszają jakość życia chorych
i są trudne do wyleczenia [1]. W Wielkiej Brytanii cierpi na nie
1,7% osób w podeszłym wieku, a koszty tej choroby dla publicznej służby zdrowia wynoszą około 600 milionów funtów
rocznie [2,3]. Największe znaczenie ma leczenie uciskowe, które może być z powodzeniem prowadzone ambulatoryjnie przez
przeszkolone pielęgniarki stosujące bandażowanie 4‑warstwowe [4,5]. Owrzodzenia żylne powstają wskutek wysokiego ciśnienia żylnego utrzymującego się przez cały dzień, co może być
spowodowane chorobą żył, otyłością lub małą aktywnością fizyczną w związku z chorobą zwyrodnieniową stawów bądź
starszym wiekiem. Niewydolność żył powierzchownych, najczęstszą przyczynę żylaków, można stwierdzić u znacznej większości chorych z owrzodzeniami żylnymi; stanowi ona usuwalną przyczynę nadciśnienia żylnego [6]. Badanie ESCHAR jest
jedynym odpowiednio zaplanowanym badaniem w celu oceny efektów zabiegu operacyjnego na żyłach powierzchownych
u chorych z owrzodzeniami goleni. W większości dotychczasowych badań albo pominięto znaczenie leczenia uciskowego,
albo porównywano je z leczeniem operacyjnym, co jest bezcelowe, jako że obie te skuteczne metody powinny być stosowane łącznie [6].
Badanie ESCHAR wyjaśnia rolę zabiegu operacyjnego
w układzie żył powierzchownych u chorych rozważających
poddanie się takiemu leczeniu [6]. Jego wyniki długoterminowe potwierdzają, że operacja nie ma istotnego wpływu na początkowe gojenie się owrzodzeń u chorych, u których sto­suje
się leczenie uciskowe za pomocą bandażo­wania 4‑warstwowego, ale częstość nawrotów, które występują co roku u 1/4
chorych, była w grupie operowanych niemal o połowę mniejsza. Korzyści są największe u chorych z niewydolnością tylko
żył powierzchownych lub z „odcinkową” niewydolnością żył
głębokich. Stosowany przez autorów podział niewydolności
żylnej na „izolowaną powierzchowną”, „odcinkową głęboką”
i „całkowitą głęboką” jest niefortunny, ponieważ w większoAdres do korespondencji:
Professor Charles N. McCollum, MD, FRCS, Education and Research Centre, South Manchester University Hospital, Southmoor Road, Wythenshawe, Manchester M23 9LT, UK,
phone: +44-161-291-5853, fax: +44-161-291-5854, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 18.03.2008. Przyjęta do druku: 3.04.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (5): xx-xx
Tłumaczył lek. Ł. Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Owrzodzenia żylne goleni – jaka jest rola leczenia operacyjnego?
ści przypadków „odcinkowa niewydolność żył głębokich” polega na odwróceniu przepływu krwi w żyle udowej lub podkolanowej i odpływie w kierunku niewydolnej żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej; niewydolność zastawkowa jest zazwyczaj ograniczona do żył powierzchownych [7].
Fakt, że zabieg na żyłach powierzchownych zmniejszył nawrotowość owrzodzeń u chorych z „całkowitą” niewydolnością
żył głębokich może być nieco zaskakujący, ale istnieją dane
wskazujące, że czynność żył głębokich poprawia się po ablacji
niewydolnych żył powierzchownych [8]. Nie znaczy to, że korzyści z operacji na żyłach powierzchownych odniosą wszyscy
chorzy ze współistniejącą powierzchowną i głęboką niewydolnością żylną [7]. Badanie doplerowskie metodą duplex pozwala ocenić nieprawidłowości anatomiczne układu żylnego, ale
dostarcza niewielu informacji o jego czynności, a właśnie ocena czynności żył jest konieczna do ustalenia wskazań do leczenia operacyjnego. W naszym ośrodku do prognozowania
wyników operacji stosujemy pomiar ciśnienia żylnego podczas
marszu (ambulatory venous pressure – AVP) z użyciem wąskiego
mankietu zaciskającego żyły powierzchowne [7]. Zaskakująco
niewielu chirurgów wykorzystuje pomiar AVP, będący najlepszą miarą czynności układu żylnego; być może dzieje się tak
dlatego, że niechętnie wykonują cewnikowanie żył stopy.
Zaskakujący jest fakt, że zakrzepicę żył głębokich w wywiadach stwierdza się tylko u 10% chorych z owrzodzeniami goleni i u 1/3 chorych z niewydolnością żył głębokich [5].
Skuteczność bandażowania 4‑warstwowego w leczeniu owrzodzeń nie zależy od rodzaju nieprawidłowości w układzie żylnym [9]; całkowite wygojenie owrzodzeń osiąga się średnio
po upływie 7–8 tygodni [5]. Nic nie wskazuje na to, że operacja żył powierzchownych przyśpiesza gojenie – ani w badaniu
ESCHAR, ani we wcześniej przeprowadzonym podobnym badaniu [6,10]. Nie należy jednak również odwlekać uzasadnionej operacji układu żylnego u chorych z prawidłowo ziarninującymi owrzodzeniami bez cech zakażenia.
Niestety pogląd, że leczenie operacyjne jest rozwiązaniem
problemu owrzodzeń żylnych, trzeba uznać za nadmiernie optymistyczny. Uczestników badania ESCHAR rekrutowano w specjalistycznych przyszpitalnych poradniach leczenia owrzodzeń
kończyn. Ci z nas, którzy leczą w poradniach chorych z owrzodzeniami goleni w starszym wieku wiedzą, że wielu z nich nie
zgadza się na hospitalizację [5,11]. Mało prawdopodobne, aby
zgodzili się na inwazyjne badania lub operacje układu żylnego. Nawet wśród chorych leczonych w poradni przyszpitalnej,
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
z których rekrutowano uczestników badania ESCHAR, ponad
1/3 nie zgodziła się na włączenie do badania, a dalsze 20% odmówiło poddania się operacji mimo wcześniejszej zgody [6].
Mniej niż połowa chorych, których leczymy w przychodniach,
zgodziłaby się na przeprowadzenie koniecznych badań, a może
1/3 byłaby skłonna poddać się operacji. Prosty zabieg płatkowego przeszczepiania skóry, który w przychodni może wykonać w znieczuleniu miejscowym wyspecjalizowana pielęgniarka,
jest łatwiej akceptowany przez chorych [12].
Co zatem trzeba zrobić dla chorego z żylnym owrzodzeniem goleni? Po pierwsze – trzeba go skierować do specjalistycznej poradni leczenia owrzodzeń, w której można zastosować prawidłowo bandażowanie 4‑warstwowe. Każda taka
poradnia powinna mieć możliwość rozpoznania ewentualnej
choroby tętnic i współpracować z chirurgiem naczyniowym
mogącym wdrożyć odpowiednie postępowanie. Badania układu żylnego są wskazane u chorych skłonnych się poddać operacji albo – w przyszłości – leczeniu nowymi metodami, takimi jak skleroterapia spienionym środkiem obliterującym lub
wykonana za pomocą lasera. Ze skierowaniem do chirurga naczyniowego nie trzeba czekać do wygojenia się owrzodzeń; nie
jest do tego przeszkodą również przebyta zakrzepica żył głębokich. Mimo znów panującego entuzjazmu dla operacyjnego
przecinania żył przeszywających, wykonywanego obecnie endoskopową techniką podpowięziową, wciąż mało jest danych
wskazujących, że naczynia te odgrywają istotną rolę w powstawaniu owrzodzeń żylnych.
Lepiej byłoby, aby przyszłe badania koncentrowały się
na identyfikacji pacjentów zagrożonych powstaniem owrzodzeń w celu zapobiegania im, a nie na leczeniu. Zarówno operacje układu żył powierzchownych, jak i leczenie uciskowe
niemal na pewno będą stosowane w prewencji owrzodzeń.
4. Blair SD, Wright DD, Backhouse CM, et al. Sustained compression and healing
of chronic venous ulcers. BMJ. 1988; 297: 1159‑1161.
5. Moffatt CJ, Franks PJ, Oldroyd M, et al. Community clinics for leg ulcers and impact
on healing. BMJ. 1992; 305: 1389‑1392.
6. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, et al. Long term results of compression therapy
alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR):
randomised controlled trial. BMJ. 2007; 335: 83.
7. Dix FP, Picton A, McCollum CN. Effect of superficial venous surgery on venous func‑
tion in chronic venous insufficiency. Ann Vasc Surg. 2005; 19: 678‑685.
8. Gohel MS, Barwell JR, Earnshaw JJ, et al. Randomized clinical trial of compression
plus surgery versus compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR
study) – haemodynamic and anatomical changes. Br J Surg. 2005; 92: 291‑297.
9. Guest M, Smith JJ, Sira MS, et al. Venous ulcer healing by four‑layer compression
bandaging is not influenced by the pattern of venous incompetence. Br J Surg.
1999; 86: 1437‑1440.
10. Guest M, Smith JJ, Tripuraneni G, et al. Randomized clinical trial of varicose vein
surgery with compression versus compression alone for the treatment of venous
ulceration. Phlebology. 2003; 18: 130‑136.
11. Freak L, Simon D, Kinsella A, et al. Community leg ulcer Clinics: a comparative
study of two Health Authorities. BMJ. 1996; 312: 164‑165.
12. Poskitt KR, James AH, Lloyd‑Davies ERV, McCollum CN. Pinch skin grafting or por‑
cine dermis in venous ulcers: A randomized clinical trial. BMJ. 1987; 294:
674‑677.
PIŚMIENNICTWO
1. Iglesias CP, Birks Y, Nelson EA, et al. Quality of life of people with venous leg ulcers:
a comparison of the discriminative and responsive characteristics of two generic
and disease specific instruments. Qual Life Res. 2005; 14: 1705‑1718.
2. Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg
ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Derma­
tologists and the Research Unit of the Royal College of Physicians. Br J Dermatol.
1995; 132: 446‑452.
3. Margolis DJ, Bilker W, Santanna J, Baumgarten M. Venous leg ulcer: incidence and
prevalence in the elderly. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 381‑386.
Od Redakcji
Podsumowanie badania: Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, et al. Long term results of compression therapy alone
versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ. 2007;
335: 83.
W tym badaniu z randomizacją obejmującym 500 chorych stwierdzono, że u chorych z owrzodzeniami żylnymi goleni
zastosowanie leczenia uciskowego skojarzonego z leczeniem operacyjnym, w porównaniu z samym leczeniem
uciskowym, nie miało wpływu na prawdopodobieństwo wygojenia się owrzodzeń, zwiększyło natomiast odsetek
chorych, u których nie doszło do nawrotu owrzodzenia w ciągu 4 lat (RBI = 85%, NNT = 3).
Opracowała: dr med. Wiktoria Leśniak
2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)