SK8
Transkrypt
SK8
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 2, 115, 2013 SYTUACJA KLINICZNA #8 Zakrzepica żył powierzchownych u chorej w 25. tygodniu ciąży Sytuacja kliniczna Chora, lat 26, w 25. tygodniu ciąży zgłosiła się do gabinetu ginekologicznego z powodu silnych dolegliwości bólowych, zaczerwienienia skóry i miejscowego obrzęku uda lewego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozległe żylaki lewej kończyny dolnej. Na powierzchni przyśrodkowej w 1/3 bliższej uda lewego zaobserwowano odcinkowe zaczerwienienie skóry, twardy bolesny naciek w przebiegu żylaków z miejscowym obrzękiem i zwiększonym uciepleniem otaczających tkanek. Pacjentka została skierowana do konsultacji do chirurga naczyniowego. Wykonano badanie ultrasonograficzne duplex-doppler i stwierdzono zakrzepicę w gałęzi żyły odpiszczelowej lewej na przyśrodkowej stronie uda; żyła odpiszczelowa (VSM) drożna, poszerzona o średnicy 9 mm, z refluksem III stopnia. Dodatkowo rozpoznano rozległe żylaki na goleni z niewydolnymi perforatorami Cocketta bez cech zakrzepicy, układ żył głębokich wydolny, drożny. Zaproponuj właściwe leczenie G 1) Podanie heparyny niefrakcjonowanej w ciągłym wlewie w dawce 1200 j. na godz. pod kontrolą APTT, podanie antybiotyku, kompresjoterapia i wysokie ułożenie kończyny, okłady z maści NLPZ (niesterydowy lek przeciwzapalny, np. butapirazol). G 2) Podanie heparyny drobnocząsteczkowej (HDCZ) w odpowiedniej dawce, podanie antybiotyku, okład z heparyny w maści lub żelu, wysokie ułożenie kończyny. G Y 3) Okład z zimnego roztworu altacetu, kompresjoterapia, NLPZ w odpowiedniej dawce np. diklofenak, ketoprofen, uruchomienie chorej. G 4) Zabieg operacyjny – miejscowe wycięcie żylaków z zakrzepicą, po wycięciu leczenie przeciw krzepliwe z użyciem HDCZ, antybiotykoterapia i kompresjoterapia. Uzasadnienie Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych (zzżp) występuje w ciąży u 1,7-12,8% kobiet, a szczególnie narażone są ciężarne z rozpoznanymi żylakami kończyn dolnych już przed ciążą. W wyniku zmian hormonalnych, zaburzeń w hemodynamice przepływu krwi w żyłach kończyn dolnych podczas ciąży, a szczególnie w ciążach wielopłodowych, często dochodzi do powstania zzżp. Autor opracowania: W przebiegu zakrzepicy żył powierzchownych dochodzi do miejscowej reakcji zapalnej (inflamatio), a nie zakażenia (infectio), gdzie proces zapalny obejmuje całe naczynie wraz z całą grubością jego ściany oraz otaczające tkanki. Skrzeplina powstała w naczyniu jest mocno związana ze ścianą żyły i niewielkie jest prawdopodobieństwo jej urwania. Dlatego też stosowanie antybiotyków i leków przeciwkrzepliwych nie ma żadnego uzasadnienia. Włączenie do terapii heparyny niefrakcjonowanej lub HDCZ ma uzasadnienie tylko w przypadkach, gdy rozległość zmian zapalnych jest bardzo duża i gdy zakrzepica poprzez układ żył przeszywających przechodzi na układ żył głębokich lub jest duże prawdopodobieństwo jego zajęcia. Miejscowe stosowanie maści z NLPZ lub heparyna w żelu nie ma żadnego uzasadnienia praktycznego ani teoretycznego, brak dowodów na ich działania wg Evidence Base Medicine. Unieruchomienie chorych z chorobą zakrzepowo-zatorową uznaje się obecnie za niewskazane. Podczas działania mięśni kończyn dolnych, tzw. pompy mięśniowej – obwodowego serca żylnego (czyli skurczu i rozkurczu mięśni), dochodzi do uwolnienia endogennych środków fibrynolitycznych, które przyspieszają procesy fibrynolizy i rekanalizacji skrzeplin w żyłach. Dlatego też zalecane jest chodzenie i wczesne uruchamianie chorych z obowiązkową kompresją w postaci opasek elastycznych lub pończoch. Metody zabiegowe, takie jak podwiązanie ujścia żyły odpiszczelowej stosuje się wyłącznie w przypadkach, gdy skrzeplina znajduje się w ujściu VSM i może przechodzić do żyły udowej. Piśmiennictwo [1] Polskie wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – aktualizacja 2012. Medycyna Praktyczna – Chirurgia 2012, 6,(106): 59-73. [2] Superficial Thrombophlebitis – www.merck.com [3] Przewlekła niewydolność żylna. Red. S. Zapalski, G. Oszkinis, VIA Medica, Gdańsk 2001. [4] Chiesa R., Marone E.M., Limoni L., Singh V. (2007): Venous disorders: correlation between visible signs, symptoms and presence of functional disease. J. Vasc. Surg. 46: 322-330. [5] Navarro T.P., Delis K.T. Ribeiro A.P. (2002) Clinical and hemodynamic significance of the greater saphenous vein diameter in chronic vein insufficiency. Archives of Surgery 13: 1233-1237. Ryszard Staniszewski – Klinika Chirurgii Naczyń, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu