WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE NR:

załącznik nr 2 do procedury
POWIATOWY URZĄD PRACY
W KŁOBUCKU
ul. Długosza 114, 42-100 Kłobuck
tel. 34 317-15-68 , fax. 34 317-13-45
www.pupklobuck.pl
URZĄD PRACY
WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE
INDYWIDUALNE NR:
(w oparciu o art.40 ust.3 i art.43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późniejszymi zmianami)
Wypełnia kandydat na szkolenie
Nazwa szkolenia, którym jest
zainteresowany kandydat
1. Imię i nazwisko
2. Adres zamieszkania i numer
telefonu
…………………………………………………………………………………
ul………………........................................................................................
Nr domu………………… nr mieszkania ……………………................
Miejscowość …………………………………………………...................
Nr telefonu ……………………………………………………...................
3. Data i miejsce urodzenia
………………………………………………………………….....................
4. PESEL (w przypadku cudzoziemca
nr dokumentu stwierdzającego tożsamość)
………………………………………………………………….....................
5. Poziom wykształcenia
(zaznaczyć jedną odpowiedź)
О
О
О
О
О
6. Nazwa i rok ukończenia
szkoły
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
7. Zawód wyuczony i ostatnio
wykonywany
Wyuczony ………………………………………………….......................
Wykonywany najdłużej………………………………….........................
Wykonywany ostatnio ………………………………….........................
(kierunek i specjalizacja)
podstawowe lub gimnazjalne
zasadnicze zawodowe
średnie zawodowe
średnie ogólnokształcące
wyższe
załącznik nr 2 do procedury
9. Czas pozostawania w ewidencji
miesięcy pracy licząc od ostatniej
rejestracji
О
О
О
О
do 3 miesięcy
od 3 miesięcy do 6
od 6 miesięcy do 12 miesięcy
powyżej 12 miesięcy
10. Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawność: tak/nie)
 znaczny I
 umiarkowany II
 lekki III
11. Ewentualne przeciwwskazania lekarskie
........……………………………………………………..........................................................................................
............................................................................................................................................................................
12. Uzasadnienie celowości udziału we wskazanym szkoleniu
□
deklaracja pracodawcy o zamiarze zatrudnienia po ukończeniu szkolenia lub zorganizowania
stażu w celu nabycia praktycznych umiejętności do wykonywania pracy w zakresie odbytego
szkolenia
□
oświadczenie o zamiarze rozpoczęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia
wraz z opisem planowanego przedsięwzięcia
13. Wybrana instytucja szkoleniowa
___________________________________________________________________________________
(nazwa i adres wskazanej instytucji szkoleniowej)
14. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat nie uczestniczyłem / uczestniczyłem*) w szkoleniu
finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z Powiatowego Urzędu Pracy p.n.
________________________________________________________________________________________
na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy w ____________________*).
W przypadku zakwalifikowania mnie na szkolenie, złożona przeze mnie odmowa udziału w szkoleniu wiąże się
z wyrejestrowaniem z ewidencji osób bezrobotnych na odpowiedni okres karencyjny wynikający z art. 33 ust. 4 pkt 3
Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.) .
Załączniki do wniosku:
□
oświadczenie instytucji szkoleniowej o możliwości przeszkolenia w ramach szkolenia indywidualnego
□
deklaracja pracodawcy o zamiarze zatrudnienia po ukończeniu szkolenia
□
oświadczenie o zamiarze rozpoczęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia
wraz z opisem planowanego przedsięwzięcia
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, wybieram, aby przez cały okres trwania szkolenia wypłacane
mi było (osoba będąca na zasiłku może dokonać wyboru świadczenia):
□ stypendium szkoleniowe,
□
zasiłek*).
załącznik nr 2 do procedury
Oświadczam, że:
1. Powyższe dane oraz informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz jestem
świadomy odpowiedzialności prawnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
2. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r.,
poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku.
3. Zostałem poinformowany, że osobom skierowanym na szkolenie indywidualne nie będą finansowane:
a) koszty przejazdu na szkolenie,
b) koszty zakwaterowania i wyżywienia,
c) koszty badań lekarskich i psychologicznych, za wyjątkiem przypadku, gdy instytucja szkoleniowa
organizująca wnioskowane szkolenie zobowiąże się do skierowania na stosowne badania, a ich koszt
zostanie ujęty w należności przysługującej instytucji szkoleniowej.
4. Zostałem poinformowany, że PUP w Kłobucku finansuje szkolenia do wysokości 4.000,00 zł. W przypadku
szkolenia droższego zobowiązuję się we własnym zakresie dokonać na rzecz instytucji szkoleniowej
uiszczenia pozostałej kwoty, tj. powstałej różnicy. Dowód wpłaty przedłożę w PUP w Kłobucku najpóźniej
w dniu wydania skierowania na szkolenie. Konsekwencją nieuiszczenia przeze mnie w/w należności będzie
odmowa skierowania mnie na szkolenie.
5. Zostałem poinformowany, że w przypadku przerwania szkolenia z własnej winy lub gdy skierowanie
na szkolenie nastąpiło na podstawie nieprawdziwych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów
albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd powiatowego urzędu pracy, będę obowiązany
do zwrotu kosztów szkolenia, z wyjątkiem przypadku, gdy przyczyną nieukończenia szkolenia było podjęcie
zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.
________________________________
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
UWAGA !
WYPEŁNIENIE WNIOSKU NIE OZNACZA SKIEROWANIA NA SZKOLENIE
*) niewłaściwe skreślić
załącznik nr 2 do procedury
Wypełniają pracownicy Powiatowego Urzędu Pracy
1. Opinia doradcy klienta
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
(data i podpis doradcy klienta)
załącznik nr 2 do procedury
2. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego ______________________
(nr ewidencyjny bezrobotnego)
__________________
(data ostatniej rejestracji)
przyznany zasiłek*) ______ % na okres od _____________________ do ________________________
Ostatnie zatrudnienie Wnioskodawcy _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Profil:_______________________________________________________________________________
Czy kandydat spełnia określone Ustawą warunki skierowania na szkolenie? tak / nie*), w tym:
 brak kwalifikacji zawodowych,
 konieczność zmiany lub uzupełnienia kwalifikacji,
 utrata zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie*),
 brak umiejętności aktywnego poszukiwania pracy*).
Jeżeli nie, to dlaczego: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Dotychczas osoba korzystała / nie korzystała* ze szkoleń: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________
(data i podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego)
załącznik nr 2 do procedury
III. DECYZJA DOTYCZĄCA SPOSOBU ROZPATRZENIA WNIOSKU:
Wniosek nr ___________________ z dnia ______________________ Nr kancelaryjny ______________________
Uwarunkowania/ warunki dopuszczające:
1. Wnioskodawca pozostaje/ nie pozostaje*) w ewidencji osób zarejestrowanych w PUP w Kłobucku minimum
przez okres 1 miesiąca.
2. Wnioskodawca pozostaje/ nie pozostaje*) w profilu pomocy I (w uzasadnionych przypadkach ) lub II.
3. Wnioskodawca w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o skierowanie na szkolenie
indywidualne uczestniczył/ nie uczestniczył*) w szkoleniu indywidualnym lub grupowym.
4. Wnioskodawca w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o skierowanie na szkolenie
indywidualne uczestniczył/ nie uczestniczył*) w stażu, przygotowaniu zawodowym dorosłych, studiach
podyplomowych.
5. Wnioskodawca w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku był/ nie był*) pozbawiony
statusu bezrobotnego lub poszukującego pracy z powodu odmowy bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia
propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego
dorosłych, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych oraz udziału
w działaniach Programu Aktywizacja i Integracja.
6. Wnioskodawca w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku był/ nie był*) pozbawiony
statusu bezrobotnego lub poszukującego pracy z powodu przerwania z własnej winy szkolenia, stażu, prac
społecznie użytecznych, indywidualnego planu działania lub innej formy pomocy określonej w Ustawie.
7. Pracodawca, który wystawił poświadczenie zatrudnienia, jest pracodawcą/ nie jest pracodawcą*), u którego
zainteresowany szkoleniem był zatrudniony lub dla którego wykonywał inną pracę zarobkową w okresie 6
miesięcy przed zarejestrowaniem w PUP.
Wnioskodawca spełnia/ nie spełnia*) w/w warunków dopuszczających.
Wniosek rozpatrzono w dniu ___________________
POZYTYWNIE / NEGATYNIE *)
UZASADNIENIE
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
KOMISJA W SKŁADZIE:
________________________________________
(podpis członka komisji)
________________________________________
(podpis członka komisji)
________________________________________
(podpis członka komisji)
________________________________________
(podpis członka komisji)
*) niewłaściwe skreślić
załącznik nr 2 do procedury