Oświadczenie rejestrowanego

Oświadczenie osoby rejestrowanej
POUCZENIE:
NaleŜy wpisać TAK lub NIE
Uprzedzona/y o obowiązku składania prawdziwych zeznań oraz o odpowiedzialności karnej wynikającej z
art. 233 § l kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, co następuje:
3.
Jestem osobą nie zatrudnioną i nie wykonuję innej pracy zarobkowej (tj. wykonywanie pracy lub świadczenie
usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo członkostwa w rolniczej
spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych) ………………….
Jestem osobą zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia:
a) w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującego w danym zawodzie lub słuŜbie ………………….
b) co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy obowiązującego w danym zawodzie lub słuŜbie, gdyŜ jestem
osobą niepełnosprawną ………………………...
Uczę się w szkole w systemie dziennym …………………………..
4.
Jestem zarejestrowana/y w innym powiatowym urzędzie pracy …………………………
5.
Nabyłam/em prawo do :
a) emerytury ………………………………..
b) renty z tytułu niezdolności do pracy …………………………………
c) renty szkoleniowej ……………………
d) renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę………………..
e) renty socjalnej …………………………………..
6.
Pobieram:
a) zasiłek przedemerytalny ………………………….
b) świadczenie przedemerytalne …………………..
c) świadczenie rehabilitacyjne …………………
d) zasiłek chorobowy …………………………..
e) zasiłek macierzyński …………………………
f) zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego ……………………….
g) świadczenie przyznane na podstawie przepisów o pomocy społecznej:
- zasiłek stały ……............................................
h) świadczenie, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych:
- świadczenie pielęgnacyjne ………………………
- dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla
bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania ………………………..
i) świadczenie szkoleniowe po ustaniu zatrudnienia przyznane przez pracodawcę o którym mowa w art.70
ust.6 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy……………………………..
7.
Jestem właścicielem lub posiadaczem (samoistnym lub zaleŜnym) nieruchomości rolnej w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny, o powierzchni uŜytków rolnych przekraczającej 2 ha
przeliczeniowe…………………………………..
8.
Uzyskuję przychody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym z działów specjalnych produkcji
rolnej, a dochód z działów specjalnych produkcji rolnej, obliczony dla ustalenia podatku dochodowego od osób
fizycznych przekracza wysokość przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 2
ha przeliczeniowych ustalonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie przepisów o
podatku rolnym …………………………………….
9.
Zamieszkuję na terenie nieruchomości rolnej o powierzchni uŜytków rolnych przekraczającej 2 ha
przeliczeniowe lub gospodarstwa stanowiącego dział specjalny produkcji rolnej, a dochód z działów
1.
2.
specjalnych produkcji rolnej obliczony dla ustalenia podatku dochodowego od osób fizycznych przekracza
wysokość przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 2 ha przeliczeniowych
ustalonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie przepisów o podatku
rolnym…………………………………………
10.
Podlegam ubezpieczeniu emerytalno – rentowemu z tytułu stałej pracy jako współmałŜonek lub domownik w
gospodarstwie rolnym o powierzchni uŜytków rolnych przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub stanowiącym
dział specjalny produkcji rolnej, a dochód z działów specjalnych produkcji rolnej obliczony dla ustalenia
podatku dochodowego od osób fizycznych przekracza wysokość przeciętnego dochodu z pracy w
indywidualnych gospodarstwach rolnych z 2 ha przeliczeniowych ustalonego przez Prezesa Głównego Urzędu
Statystycznego na podstawie przepisów o podatku rolnym………………………………..
11. Posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej …………………………………..
12..Podlegam na podstawie odrębnych przepisów obowiązkowi ubezpieczenia społecznego z wyjątkiem
ubezpieczenia społecznego rolników ……………………………………...
13. Uzyskuję miesięcznie przychód w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę, z
wyłączeniem przychodów uzyskanych z tytułu odsetek lub innych przychodów od środków pienięŜnych
zgromadzonych na rachunkach bankowych …………………………………………
Przez przychód rozumie się przychody z innego tytułu niŜ zatrudnienie, inna praca zarobkowa zasiłek lub inne
świadczenie wypłacone z Funduszu Pracy, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku
dochodowym od osób fizycznych.
14. Jestem osobą tymczasowo aresztowaną lub odbywam karę pozbawienia wolności …………………………...
15. Otrzymałam/em
jednorazowy ekwiwalent pienięŜny za urlop górniczy ………………………………………
lub
jednorazową odprawę socjalną, zasiłkową, pienięŜną po zasiłku socjalnym …………………………………
lub
jednorazową odprawę warunkową …………………………………………..…
lub
odprawę pienięŜną bezwarunkową ……………………………………………
lub
odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia umowy o pracę ……………………………..
przy czym upłynął okres ,za jaki zostały wypłacone w/w świadczenia ……………………………..……
16. Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego zasiłku, dodatku szkoleniowego, stypendium lub innego świadczenia
pienięŜnego finansowanego z Funduszu Pracy w przypadku nabycia za ten sam okres prawa do emerytury,
świadczenia przedemerytalnego, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej, renty
socjalnej, zasiłku macierzyńskiego, zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, zasiłku chorobowego lub
świadczenia rehabilitacyjnego, gdy organ rentowy, który przyznał świadczenie nie dokonał pomniejszenia…......
17. Zobowiązuję się do bezzwłocznego informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w karcie
rejestracyjnej podanych przeze mnie oraz do zwrotu nienaleŜnie pobranego świadczenia w przypadku
niespełnienia warunków wymienionych w ustawie ………………………………
18. Została/em pouczona/y o obowiązku:
- zgłaszania się w wyznaczonych terminach w PUP w Opolu Lubelskim w celu potwierdzenia gotowości do
podjęcia pracy i uzyskania informacji o moŜliwości zatrudnienia lub szkolenia……….......................…
- powiadomienia PUP w Opolu Lubelskim w ciągu 7 dni od daty wyznaczonej o przyczynie
niestawiennictwa (brak powiadomienia w tym terminie o uzasadnionej przyczynie powoduje pozbawienie
statusu bezrobotnego na okres 3 miesięcy od dnia niestawiennictwa) …………………………………..
- składania lub przesyłania pisemnego oświadczenia o moich przychodach oraz innych dokumentów
niezbędnych do ustalenia uprawnień do świadczeń, przewidzianych w ustawie o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy
a) w kaŜdym miesiącu – w przypadku posiadania prawa do zasiłku……………………………
b) w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodów – w przypadku bezrobotnego bez prawa do zasiłku,……….
( w razie nie dokonania tych czynności zasiłek lub inne świadczenie z tytułu bezrobocia przysługują od dnia
złoŜenia oświadczenia i innych wymaganych dokumentów)…………………………..
- zawiadomienia PUP w Opolu Lubelskim o fakcie wyjazdu za granicę lub innej okoliczności powodującej
brak gotowości do podjęcia pracy…………………………………….
- zawiadomienia PUP w Opolu Lubelskim w ciągu 7 dni o podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej
lub pozarolniczej działalności oraz zaistnienia innych okoliczności powodujących utratę statusu
bezrobotnego albo utratę prawa do zasiłku (podjęcie przez bezrobotnego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej
lub działalności gospodarczej bez powiadomienia właściwego PUP podlega karze grzywny nie niŜszej niŜ 500
zł) ……………………………………
- powiadomienia PUP w Opolu Lubelskim w terminie 7 dni przed rozpoczęciem szkolenia, w przypadku
udziału w szkoleniach finansowanych z publicznych środków wspólnotowych i publicznych środków krajowych
na podstawie umowy o dofinansowanie projektu, albo decyzji o których mowa w przepisach ustawy z dnia
20.04.2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz1206, z późniejszymi zm.) albo ustawy z dnia 6
grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju, organizowanych przez inny podmiot niŜ powiatowy
urząd pracy ………………………………………………………………………………..
19. Jestem zameldowana/y na terenie Powiatu Opole Lubelskie i zostałam/em pouczona/y, Ŝe PUP w Opolu
Lubelskim jest dla mnie właściwym urzędem do dnia utraty tego zameldowania oraz o obowiązku
zgłoszenia się do powiatowego urzędu pracy właściwego dla nowego miejsca zameldowania w terminie 14 dni
od zmiany zameldowania ………………………………..…
20. Przyjmuję do wiadomości iŜ :
a) w przypadku udokumentowania okresu uprawniającego do zasiłku po upływie 7 dni od dnia
zarejestrowania się, lecz w okresie posiadania statusu bezrobotnego – prawo do zasiłku przysługuje od dnia
udokumentowania tego prawa. …………………………………..
b) w przypadku przyznania bezrobotnemu prawa do emerytury, świadczenia przedemerytalnego, renty z tytułu
niezdolności do pracy lub słuŜby, o której mowa w art.71.ust.2 pkt1, renty szkoleniowej, renty socjalnej,
zasiłku macierzyńskiego, zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, zasiłku chorobowego, świadczenia
rehabilitacyjnego lub renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za
pracę na okres w którym był bezrobotny, pozbawienie statusu bezrobotnego i prawa do zasiłku następuje za
okres, za który przyznano te świadczenia ………………………………….…
21. Rozliczam się w ……….... urzędzie skarbowym w ……………………………………..…
miejscowość
Oświadczenie naleŜy podpisać w obecności pracownika Powiatowego Urzędu Pracy w Opolu
Lubelskim.
…………………………………..
podpis pracownika
………………………………….
data i podpis osoby rejestrowanej
WyraŜam zgodę na umieszczenie moich danych w informatycznej bazie danych oraz na
ich przetwarzanie zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
(tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) w celu
realizacji zadań określonych w Ustawie z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy. (Dz. U. Nr 99, poz. 1001 z późniejszymi zmianami).
Przyjmuję do wiadomości, iŜ jestem uprawniony /a do wglądu do moich danych oraz
ich poprawiania.
……………………………………………
podpis osoby rejestrowanej