Dobrygowski sp. z oo

…………………………………………..……………
Długołęka ……………………..…
nazwisko i imię / nazwa firmy (pieczątka firmowa)
…………………………………….……………..
ulica
………………….………………………..
miejscowość
OŚWIADCZENIE/ZLECENIE
1.
Oświadczam, że jestem właścicielem samochodu marki Toyota ………………… nr rej.…….……….
i jako Zleceniodawca, zlecam naprawę i holowanie w/w pojazdu Zleceniobiorcy tj. ASD Toyota
Dobrygowski Sp. z o.o.. ul. Przemysłowa 1E 59-300 Lubin, oddział Długołęka ul. Wrocławska
54, 55-095 Mirków.
Jednocześnie upoważniam firmę DOBRYGOWSKI SP. Z O.O. do odbioru należnego
mi odszkodowania za naprawę w/w pojazdu, wynajem samochodu zastępczego oraz
holowanie od………………………………………….na konto Dobrygowski Sp. z o.o. w banku:
2.
3.
4.
5.
6.
PKO BP S.A.
91 1750 1279 0000 0000 0353 9563
Ponadto zobowiązuje się do pokrycia kosztów naprawy, w której Towarzystwo
Ubezpieczeniowe nie ponosi ochrony ubezpieczeniowej, bądź w całości, jeśli ubezpieczyciel
odmówi wypłaty odszkodowania zgodnie z przedłożonymi rachunkami za naprawę. Powyższa
należność zostanie uregulowana w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania do zapłaty
wystawionego przez Zleceniobiorcę. W wypadku wypłaty przez Towarzystwo
Ubezpieczeniowe odszkodowania na rzecz banku, towarzystwa leasingowego lub innej osoby
prawnej zobowiązuje się do zapłaty należności w terminie 7 dni od daty otrzymania
pisemnego wezwania do zapłaty.
Oświadczam, że jestem*/ nie jestem* płatnikiem podatku VAT i zostałem zapoznany z kwestią
wypłaty odszkodowania w wartości netto. W związku z czym, zobowiązuję się do zapłaty podatku
VAT wynikającego z naprawy w całości w terminie 7 dni od daty ostatecznej faktury VAT
wystawionej po naprawie pojazdu przez Zleceniobiorcę**.
Oświadczenie dotyczy szkody nr ………….……….. z dnia …………….………. likwidowanej w
ramach ubezpieczenia …………………………..…….. .
Zlecam wypłatę bezspornej części odszkodowania na rzecz ASD Toyota Dobrygowski Sp. Z
O.O. 59-300 Lubin ul. Przemysłowa 1E, oddział Długołęka ul. Wrocławska 54, 55-095 Mirków.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Towarzystwo Ubezpieczeniowe może przyjąć
wypowiedzenie przez klienta niniejszego oświadczenia tylko i wyłącznie po wcześniejszym
pisemnym ustaleniu tego faktu z ASD Toyota Dobrygowski Sp. z o.o.
7.
Upoważniam firmę Dobrygowski Sp. z o.o. do wystawienia faktury za usługę bez mojego
podpisu.
Stwierdzam własnoręczność podpisu na podstawie
Dow. Toż.………………………………………………………..
Wydanego dnia …………………………………..
Data i podpis składającego oświadczenie
…………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
** dotyczy płatnika podatku VAT
Dobrygowski sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 1e, 59-300 Lubin T +48 76 749 99 99, [email protected], www.toyotalubin.com.pl,
ul. Wrocławska 54, Długołęka, 55-095 Mirków, T +48 71 721 55 55, [email protected], www.toyotawroclaw.pl
NIP : 692-23-41-014 Sąd Rejonowy dla Wrocławia - Fabrycznej we Wrocławiu
IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego nr : 0000144933 Kapitał Zakładowy : 200.000 PLN