druk_5 stypendium rektora 2015_2016

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu
Druk nr 5
WNIOSEK o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów
rok akademicki 2015/2016
Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko:
.............................................
Adres zameldowania: ........................................
.....................................................................................
Numer Pesel:
.............................................
Adres do korespondencji:
........................................
........................................................................................
Nr
Kierunek i stopień
Rok
Tel.
E-mail:
albumu:
studiów:
studiów:
kontaktowy:
..........................
................
........................... ........
.............
.........................
..........................
Forma studiów: *
stacjonarne niestacjonarne
Wnioskuję o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów z tytułu:
(należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat)
1. uzyskania za poprzedni rok studiów wysokiej średniej ocen
W roku akademickim …...... / .......... uzyskałem/am następującą średnią ocen:
Średnia ocen**
Średnia ocen
z egzaminów***
Data i podpis
Wypełnia student
Wypełnia Dział Kształcenia
i Spraw studenckich
**średnia arytmetyczna ocen za poprzedni rok studiów z uwzględnieniem wszystkich ocen z egzaminów i zaliczeń na ocenę
zdawanych we wszystkich terminach, wpisanych do karty zaliczeniowej (z wyłączeniem języka obcego, wychowania fizycznego
i praktyk zawodowych), wliczając każdą ocenę niedostateczną a otrzymaną sumę dzieląc przez liczbę ocen. Wylicza student do
dwóch miejsc po przecinku, po wcześniejszym zaokrągleniu w górę, jeżeli cyfra na trzecim miejscu po przecinku jest równa lub
większa od pięciu. W przypadku studentów pierwszego roku studiów drugiego stopnia nie uwzględnia się ocen za pracę
dyplomową, z egzaminu dyplomowego oraz oceny ze studiów.
***średnia ocen z wszystkich egzaminów zdawanych we wszystkich terminach uzyskanych za poprzedni rok studiów. Wylicza
student do dwóch miejsc po przecinku, po wcześniejszym zaokrągleniu w górę, jeżeli cyfra na trzecim miejscu po przecinku jest
równa lub większa od pięciu.
2. osiągnięć naukowych
Uzasadnienie osiągniętych wyników w roku akademickim ............ / ..............
…..........................................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................
Lp.
1.
Kryterium
wpisać zgodnie z Regulaminem pomocy materialnej PMWSZ w Opolu
Data uzyskanych
osiągnięć
Liczba
punktów
.......................................................................................................................
....................
...............
.......................................................................................................................
....................
...............
.......................................................................................................................
....................
...............
Potwierdzenie Opiekuna Studenckiego Koła Naukowego / Dyrektora Instytutu:
............................
podpis
Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu
Druk nr 5
3. osiągnięć artystycznych, osiągnięć sportowych**** we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym
Uzasadnienie osiągniętych wyników w roku akademickim ............ / ..............
…............................................................................................................................ ..............................................................
…..........................................................................................................................................................................................
Lp.
1.
Kryterium
wpisać zgodnie z Regulaminem pomocy materialnej PMWSZ w Opolu
Data uzyskanych
osiągnięć
.......................................................................................................................
....................
.......................................................................................................................
....................
Proszę o dokonywanie przelewu kwoty przyznanych świadczeń na konto:
Oświadczenie studenta:
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za udzielenie nieprawdziwych informacji (art. 233 §1 Kodeksu
Karnego), odpowiedzialności na podstawie art. 286 kk oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej
oświadczam, że:
1. studiuję/nie studiuję* równocześnie (jeżeli tak należy podać uczelnię, wydział, kierunek studiów i rok studiów)
……………………….....………………………………………………………………………………………...
2. nie ukończyłem/am innego kierunku studiów (jeśli tak należy podać uczelnię, wydział, kierunek, rodzaj studiów i rok
ukończenia studiów )
……………..............…………………………………………………………………………………………...…
3. nie studiowałem/am innego kierunku studiów (jeżeli tak należy podać uczelnię, wydział, kierunek i lata studiów)
……………………………………………………………………………………………………………………
4. nie ubiegam się na innym kierunku studiów o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów
i takich form pomocy zgodnie z obowiązującymi przepisami nie otrzymuję
5. **** Świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych – aż do wydalenia mnie z Uczelni i obowiązku
zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że nie pobieram stypendium za osiągnięcia w sporcie
przyznanego na podstawie ustawy z dnia 18 stycznia 1996 r. o kulturze fizycznej (tj. Dz. U. z 2007r. Nr 226, poz. 1675 ze
zm.), a podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
6.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (tj. Dz. U. 2014, poz. 1182) wyrażam
zgodę na przetwarzanie przez Państwową Medyczną Wyższą Szkołę Zawodową w Opolu moich danych osobowych.
Zgodnie z art. 24 w/w ustawy zostałem poinformowany * / zostałam poinformowana* że:
1. Udostępnienie moich danych osobowych jest dobrowolne.
2. Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu z siedzibą 45 – 060 Opole, ul. Katowicka 68 jest
administratorem moich danych osobowych.
3. Dane osobowe przetwarzane będą w celach realizowania uprawnień stypendialnych.
Zostałem poinformowany* / zostałam poinformowana* o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz o
przysługującym mi prawie poprawiania moich danych osobowych.
……………….......……………
/data i podpis studenta/
Uwaga
W przypadku ubiegania o stypendium rektora dla najlepszych studentów należy wykazać osiągnięcia, które student uzyskał w poprzednim roku
akademickim zgodnie z kryterium zawartym w Regulaminie pomocy materialnej PMWSZ w Opolu. Wykazane osiągnięcia należy odpowiednio
udokumentować.
Opinia Rektora/Odwoławczej Komisji Stypendialnej
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Przyznano / nieprzyznano* stypendium rektora dla najlepszych studentów z tytułu:
uzyskania za poprzedni rok studiów wysokiej średniej ocen*
osiągnięć naukowych*/osiągnięcia artystycznych*
wysokich wyników sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym*
kwota przyznanego stypendium …................. od ….................... do .....................
..........................................................
data i podpis
Przewodniczącego Odwoławczej Komisji Stypendialnej
* niewłaściwe skreślić