poglądowe / rewiews

E
P
ENDOKRYNOLOGIA POLSKA
POLISH JOURNAL OF E NDOCRINOLOGY
PRACE POGLĄDOWE
R EVIEWS
PRACE
POGLĄDOWE /
R EVIEWS
Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology
Tom/Volume 55; Numer/Number 6/2004
ISSN 0423-104X
New ISCD recommendations for performing and interpretation
dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)
Piotr Leszczyński1, Marek Bolanowski2
1
2
Department of Rheumathology and Clinical Immunology, Poznań University of Medical Sciences, Poznań, Poland
Department of Endocrinology and Diabetology, Wrocław Medical University, Wrocław, Poland
Summary
The official position of the International Society for
Clinical Densitometry according bone mineral density
(BMD) measurements in the estimation of osteoporosis’
risk is presented and commented. The densitometrybased definition of osteoporosis in postmenopausal
women accepted by WHO in 1994 remains unchanged.
Special emphasis is given to performing and interpreting
densitometry in children, adolescent before peak bone
mass achievement, women in reproductive age and in
older men. Recommendations according densitograms
description were given, too.
(Pol J Endocrinol 2004; 6(55): 744-748)
Key words: densitometry, DXA, osteoporosis
Nowe rekomendacje ISCD dotyczące wykonywania i interpretacji
badań densytometrycznych metodą DXA
Piotr Leszczyński1, Marek Bolanowski2
1
2
Klinika Reumatologii i Immunologii Klinicznej AM, Oddział Reumatologii i Osteoporozy, Poznań
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM we Wrocławiu
Streszczenie
Autorzy przedstawiają i komentują oficjalne stanowisko
Międzynarodowego
Stowarzyszenia
Densytometrii
Klinicznej dotyczące klinicznej użyteczności badania
gęstości mineralnej kości (BMD) w ocenie ryzyka
rozwoju
osteoporozy.
Niezmieniona
pozostaje
densytometryczna definicja osteoporozy u kobiet
w wieku pomenopauzalnym przyjęta w 1994 r. przez
WHO. Szczególnej uwagi wymaga wykonywanie i
interpretacja badań densytometrycznych u dzieci, osób
młodych przed uzyskaniem szczytowej masy kostnej,
kobiet w wieku rozrodczym i starszych mężczyzn.
Przedstawiono również zalecenia dotyczące sposobu
opisywania densytogramów.
(Endokrynol Pol 2004; 6(55): 744-748)
Słowa kluczowe: densytometria, DXA, osteoporoza
744
Dr n. med. Piotr Leszczyński
Klinika Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego,
Oddział Reumatologii i Osteoporozy w Poznaniu
ul. Winogrady 144, 61-626 Poznań,
tel. (61) 8528802, fax (61) 8551229
e-mail: [email protected]
Dr hab. n. med. Marek Bolanowski
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii
Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we
Wrocławiu, ul. Wybrzeże L. Pasteura 4, 50-367 Wrocław
tel. (71) 784 2740, fax (71) 327 0957
e-mail: [email protected]
Uznanie osteoporozy za chorobę cywilizacyjną
oraz wysokie koszty medyczne i społeczne
związane ze złamaniami będącymi jej następstwem,
spowodowały znaczący wzrost zainteresowania
tą problematyką. Nieodłącznie wiąże się z nią
potrzeba wykonywania i właściwej interpretacji
badań densytometrycznych. Badania te wykonywane są przy pomocy różnych urządzeń, różnymi
metodami i w niepowtarzalnych warunkach.
Niestety, mimo olbrzymich wysiłków dydaktycznych densytogramy są często interpretowane
nieprawidłowo, stąd konieczność umiejętnego
i racjonalnego wykorzystania tych pomiarów,
które należą do lekarzy różnych specjalności.
Z rozpoznania osteoporozy wynika potrzeba
podjęcia decyzji terapeutycznej, wyboru właściwego postępowania farmakologicznego, zmiany
trybu życia i postępowania oraz bardzo istotne są
określone koszty terapii [1, 2, 3]. Należy pamiętać, że
wydruk badania densytometrycznego jest jednym
z wielu wyników badań dodatkowych, nie może być
interpretowany w oderwaniu od znajomości stanu
klinicznego pacjenta i jego przeszłości chorobowej,
a także nie może służyć za wyłączną podstawę do
wdrożenia terapii, szczególnie u:
1. zdrowych kobiet w okresie premenupauzalnym
2. u zdrowych mężczyzn do 65 roku życia
3. u dzieci i młodzieży poniżej 20 roku życia.
Międzynarodowe Stowarzyszenie Densytometrii
Klinicznej (International Society for Clinical Densitometry) opublikowało w Journal of Clinical Densitometry
nowe oficjalne stanowisko dotyczące użyteczności
klinicznej badania gęstości mineralnej kości (BMD)
w ocenie ryzyka rozwoju osteoporozy [4].
Poniżej zostaną przedstawione najważniejsze
fragmenty tego raportu, które wydają się być najbardziej istotne z punktu widzenia praktyki klinicznej,
interpretacji badań densytometrycznych i wskazań
do leczenia antyresorpcyjnego i/lub pobudzającego
kościotworzenie.
Z klinicznego i praktycznego punktu widzenia
bardzo istotnym wydaje się fakt potwierdzający,
że nie istnieją żadne istotne przesłanki do zmiany
densytometrycznej definicji osteoporozy u kobiet
w wieku pomenopauzalnym przyjętej w 1994 r.
przez WHO. Nadal powinniśmy więc stosować
pojęcia: normy, osteopenii, osteoporozy czy
zaawansowanej osteoporozy, oparte one są
o wartość wskaźnika T-score (odchylenie standardowe od średniej wyników dla szczytowej masy
kostnej w wieku 20-29 lat) [5, 6].
ISCD zaleca jednak wykorzystywanie raczej
wskaźnika Z-score (poniżej –2,0 SD interpretowany
jako wynik nieprawidłowy) dla oceny masy kostnej
u kobiet w okresie premenopauzalnym. Natomiast
kryteria WHO (T-score poniżej –2,5 SD) mogą być
używane u dorosłych kobiet w okresie premenopauzalnym tylko w razie istotnych przyczyn
rozwoju wtórnej osteoporozy. W przypadku dzieci
i młodych dorosłych do 20 r.ż., niezależnie od płci,
ISCD nie zaleca używania terminu osteoporoza czy
osteopenia. Badania techniką DXA w tej grupie dzieci
powinny być interpretowane z wielką ostrożnością
przede wszystkim z powodu związanej z wiekiem
zmiany wielkości i kształtu kości. W celach interpretacyjnych nigdy nie należy używać wskaźnika
T-score, natomiast wskaźnik Z-score powinien
być odnoszony do najlepszej dostępnej dziecięcej
bazy referencyjnej, stworzonej dla danego aparatu
densytometrycznego. W przypadku oceny BMD
u mężczyzn rozpoznanie osteoporozy na podstawie
T-score powinno dotyczyć jedynie badanych po 65
r.ż., lub jeżeli podejrzewamy osteoporozę wtórną.
W innych przypadkach powinniśmy opierać się
jedynie na wskaźniku Z-score i unikać rozpoznawania osteoporozy wyłącznie w oparciu o wynik
badania densytometrycznego. Podkreślono jednoznacznie, że kryteria WHO z 1994 r. rozpoznawania
osteoporozy i osteopenii (T-score i Z-score) nie
dotyczą oznaczeń densytometrycznych wykonywanych techniką osiowej lub obwodowej tomografii
komputerowej (QCT, pQCT), jak również metody
ultradźwiękowej (QUS). ISCD zaleca ponadto
używanie skrótu DXA, a nie DEXA dla określenia
badania metodą absorpcjometrii promieniowania
rentgenowskiego o podwójnej wiązce energetycznej. Natomiast odchylenia standardowe powinny
być wyznaczane i przedstawiane jednolicie jedynie
jako T-score i Z-score z zaokrągleniem do jednego
miejsca po przecinku. Zaś wartości BMD powinny
być zaokrąglone do 3 miejsc po przecinku, a wartości
BMC do 2 miejsc po przecinku. Powierzchnię kości
mierzoną w densytometrii należy określać z dokładnością do 2 miejsc po przecinku.
Należy sądzić, że z uwagi na jasność, prostotę
i brak możliwości dowolnej interpretacji, poniższe
wytyczne mogą stać się standardem w praktycznej
ocenie badań densytometrycznych przez lekarzy
różnych specjalności. W opracowaniu pominięto
szczegółowe fragmenty dotyczące technicznego
wykonywania densytometrii: sposoby skanowania fantomu, kalibracji, oceny precyzji oznaczeń
i wyznaczania współczynnika najmniejszej znaczącej
zmiany (ang. least significant change – LSC), tzw. crosskalibracji czy standardowej zawartości wydruku
densytogramu. Mamy także wielką nadzieję, że
wszyscy operatorzy densytometrów zaznajomią się
z przedstawionym stanowiskiem w całości i będą
popularyzować zalecany sposób wykonywania
i interpretacji badań densytometrycznych
Wskazania dotyczące oceny gęstości mineralnej
kości (BMD).
Do badań kwalifikują się:
1. Kobiety w wieku 65 lat i powyżej.
2. Kobiety po menopauzie, w wieku poniżej 65 lat
z czynnikami ryzyka.
745
PRACE POGLĄDOWE
Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 6 (55)
Rekomendacje dotyczące badań densytometrycznych
3. Mężczyźni w wieku 70 lat i powyżej.
4. Dorośli ze złamaniami o charakterze
osteoporotycznym.
5. Dorośli z wywiadem chorobowym lub jakąś
istotną przyczyną niskiej masy kostnej lub
spadku masy kostnej.
6. Dorośli pobierający leki powodujące niską
masę kostną lub spadek masy kostnej.
7. Ktokolwiek, jeżeli rozważamy terapię przeciw
osteoporozie.
8. Ktokolwiek, kto jest leczony przeciw
osteoporozie, aby monitorować skuteczność
leczenia.
9. Ktokolwiek, kto nie jest leczony przeciw
osteoporozie, a udowodnienie spadku masy
kostnej doprowadzi do włączenia terapii.
PRACE POGLĄDOWE
U kobiet, które przerywają leczenie estrogenami
powinno być rozważone badanie densytometryczne
zgodnie z powyższymi wskazaniami.
Densytometria metodą DXA szkieletu osiowego
– rozpoznawanie osteoporozy
1. Miejsca oceny densytometrycznej:
- należy oceniać BMD standardowo w dwóch
miejscach tzn. kręgosłupie lędźwiowym (PA
spine) i w obrębie bliższej nasady kości udowej
(hip);
- BMD w obrębie przedramienia powinno być
oceniane tylko w następujących sytuacjach:
# gdy nie można wykonać lub zinterpretować
badania BMD w obrębie kręgosłupa
lędźwiowego w projekcji przednio-tylnej (PA
spine) lub w obrębie bliższej nasady kości
udowej (hip),
# w nadczynności przytarczyc,
# przy znaczącej otyłości.
2. Ocena odcinka lędźwiowego kręgosłupa:
- należy oceniać kręgi L1-L4 (PA spine);
- należy oceniać wszystkie dostępne kręgi,
a wykluczać jedynie te zmienione miejscowo
lub z artefaktami. Jeżeli nie można ocenić 4
kręgów, należy oceniać 3 kręgi lub jeżeli jest to
niemożliwe to przynajmniej 2 kręgi;
- BMD w pozycji bocznej nie należy
wykorzystywać do diagnozowania osteoporozy, ale badanie w tej pozycji może służyć do
monitorowania zmian.
3. Ocena bliższej nasady kości udowej (hip):
- należy oceniać tzw. obszar total proximal femur
(całkowita bliższa nasada uda), szyjkę kości
udowej lub krętarz większy w zależności, która
wartość jest najniższa;
- BMD może być oceniane w każdej kości
udowej;
- w rozpoznawaniu osteoporozy nie należy
opierać się na badaniu tzw. trójkąta Warda;
- nie ma wystarczających danych potwierdzających
użyteczność w rozpoznawaniu osteoporozy
746
Leszczyński P.
średniej wartości T-score obu kości udowych;
- średnie wartości BMD w obrębie bliższej
nasady kości udowej mogą być używane celem
monitorowania z preferencją tzw. obszaru total
hip.
4. Ocena przedramienia (forearm):
- w celu rozpoznawania osteoporozy należy
oceniać kość promieniową w tzw. 1/3 części
dystalnej (33%) kończyny nie dominującej.
Inne miejsca oznaczeń BMD w obrębie
przedramienia nie są zalecane.
Densytometria metodą DXA szkieletu
obwodowego
1. Kryteria
densytometryczne
rozpoznania
osteoporozy i osteopenii wg WHO nie powinny
być używane przy ocenie BMD w innych
częściach szkieletu obwodowego poza tzw. 1/3
dystalną kości promieniowej (33%).
2. Inne oznaczenia w szkielecie obwodowym:
- pozwalają ocenić ryzyko złamań w tym
miejscu;
- teoretycznie
mogą
być
używane
do
identyfikacji pacjentów, którzy są zagrożeni
rozwojem osteoporozy i powinni być leczeni,
ale te metody nie powinny być zalecane do
używania w praktyce klinicznej do czasu
opracowania specyficznych dla danego
urządzenia kryteriów interpretacyjnych;
- nie powinny być używane celem monitorowania.
Rozpoznanie osteoporozy u kobiet po
menopauzie
1. Kryteria WHO (norma – T-score = -1,0 lub
powyżej; osteoporoza – T-score = -2,5 lub poniżej;
osteopenia – T-score = -1,0 do –2,5) powinny być
nadal stosowane.
2. Celem interpretacji densytometrii powinniśmy
wykorzystywać najniższą wartość T-score w
obrębie kręgosłupa lędźwiowego (PA spine), w
obrębie bliższej nasady kości udowej (szyjka kości
udowej, tzw. obszar total hip, krętarz większy) lub
tzw. 1/3 dystalną kości promieniowej (33%).
Rozpoznanie osteoporozy u kobiet przed
menopauzą (od 20 roku życia do menopauzy)
1. Kryteria WHO dla rozpoznawania osteoporozy
nie powinny być stosowane w grupie zdrowych
kobiet w wieku przedmenopauzalnym.
2. Należy raczej interpretować wskaźnik Z-score niż
T-score.
3. Osteoporoza może zostać zdiagnozowana
w oparciu o ocenę BMD, jeżeli są znane wtórne jej
przyczyny (np. kortykoterapia, hipogonadyzm,
nadczynność przytarczyc) lub znane są czynniki
ryzyka złamań.
4. Rozpoznanie osteoporozy u kobiet w wieku
przedmenopauzalnym nie może być stawiane
Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 6 (55)
Rozpoznanie osteoporozy u mężczyzn (od 20
roku życia)
1. Kryteria WHO nie powinny być stosowane do
rozpoznawania osteoporozy u mężczyzn do 64 r.ż.
2. U mężczyzn od 65 r.ż. i starszych należy się
wykorzystywać wskaźnik T-score i rozpoznawać
osteoporozę przy jego wartości –2,5 lub poniżej.
3. Pomiędzy 50 i 65 r.ż. wskaźnik T-score może
być używany do rozpoznawania osteoporozy
jedynie wówczas, jeżeli wartości T-score równej
lub poniżej –2,5 towarzyszą czynniki ryzyka
złamań.
4. Mężczyźni w jakimkolwiek wieku z wtórną
przyczyną
niskiej
wartości
BMD
(np.
kortykoterapia, hipogonadyzm, nadczynność
przytarczyc) mogą być diagnozowani w kierunku
osteoporozy w oparciu o kryteria WHO.
5. W przypadku zdrowych mężczyzn poniżej 50 r.ż.
rozpoznanie osteoporozy nie może opierać się
wyłącznie na kryteriach densytometrycznych.
Rozpoznanie osteoporozy u dzieci i młodzieży
(kobiety i mężczyźni poniżej 20 roku życia)
1. W tej grupie powinno się używać wskaźnik Zscore. Nie należy stosować wskaźnika T-score.
2. Wskaźnik T-score nie powinien pojawiać
się na wydrukach densytogramów u dzieci
i młodzieży.
3. Rozpoznanie osteoporozy w grupie dzieci
i młodzieży nie może opierać się jedynie na
kryteriach densytometrycznych.
4. Terminologia „niska masa kostna w odniesieniu
do wieku” może być stosowana jedynie gdy
wskaźnik Z-score jest niższy niż –2,0.
5. Wskaźnik Z-score musi być interpretowany
jedynie w świetle najlepszych dostępnych
pediatrycznych referencyjnych baz danych w
odpowiednim wieku. Dane referencyjne powinny
być cytowane na wydrukach densytogramów.
6. W ocenie densytometrycznej dzieci i młodzieży
zalecane są badania kręgosłupa lędźwiowego
oraz badanie całego ciała (total body).
7. Wartość BMD u dzieci i młodzieży określająca
większe ryzyko złamań nie jest jasno określona.
Kolejne badania densytometryczne u tego samego
pacjenta
1. Wykonywanie kolejnych (kontrolnych) badań
densytometrycznych może być celowe dla
podjęcia decyzji o rozpoczęciu farmakoterapii
pacjenta wcześniej nie leczonego, ponieważ
znaczący spadek BMD może być wskazaniem
do rozpoczęcia terapii.
2. Kolejne oznaczenia BMD mogą monitorować
„odpowiedź leczniczą” przez wzrost lub
stabilizację BMD.
3. Kolejnego badania densytometrycznego mogą
wymagać te osoby, które nie odpowiadają
na leczenie (spadek BMD), gdy rozważana
jest zmiana leczenia lub poszukiwana wtórna
przyczyna osteoporozy.
4. Kolejna ocena BMD powinna być dokonywana,
gdy oczekiwana zmiana BMD jest równa
lub wyższa od wartości LSC, którą powinna
wyznaczać i podawać do wiadomości każda
pracownia wykonująca badania BMD.
5. Czas
pomiędzy
kolejnymi
badaniami
densytometrycznymi u tego samego pacjenta
powinien
być
ustalony
indywidualnie
i zależeć od stanu klinicznego. Standardowo
przyjmuje się ocenę BMD nie wcześniej niż po
1 roku od rozpoczęcia i/lub zmiany leczenia
z wydłużeniem powyższego czasu w przypadku
ustalonej już skuteczności terapii.
6. W
szczególnych
przypadkach
szybkiej
utraty BMD np. przy kortykoterapii może
być
zaaprobowane
częstsze
badanie
densytometryczne niż 1 raz w roku (np. po
upływie 6 m-cy).
Wydaje się, że przedstawione kryteria mogą,
o ile będą popularyzowane, wprowadzić na niespokojnym i chaotycznym polskim „rynku densytometrycznym” równowagę pomiędzy pędem
diagnostycznym a rozsądną interpretacją wyników.
Badania densytometryczne powinny być
wykonywane w pracowniach o uznanej renomie,
a nie w przypadkowych i niepowtarzalnych
akcjach densytometrycznych. Najlepiej byłoby,
aby standardem i dobrą praktyką lekarską stało
się kierowanie pacjentów przez lekarzy praktyków
na ocenę BMD zarówno kręgosłupa w odcinku
lędźwiowym, jak i w obrębie kości udowej.
Wspólne interpretowanie obu oznaczeń podniesie
wykrywalność niskiej masy kostnej, a jednocześnie
znacznie łatwiej będzie można wybrać to miejsce w
szkielecie, które będzie się nadawało najlepiej do
właściwej interpretacji i porównywania wyników.
Niezależnie od przyczyn ekonomiczno-społecznych oznaczenia BMD w szkielecie obwodowym
(pięta, przedramię, paliczki) lub oznaczenia metodą
ultradźwiękową (QUS) należy traktować jedynie
jako przesiewowe i zalecać konieczność weryfikacji
tych wyników na stacjonarnych densytometrach.
Pewnym problemem w warunkach polskich może
również okazać się interpretowanie oceny BMD
zgodnie z kryteriami ISCD, przy użyciu najpopularniejszych w naszym kraju densytometrów DTX-200.
Należy pamiętać, że ten aparat oblicza BMD w tzw.
odcinku dystalnym przedramienia (distal), który
niestety nie jest tożsamy pod względem zawartości kości korowej i beleczkowej z tzw. 1/3 kości
promieniowej (radius 33%). Dlatego też wartości
T-score i Z-score mogą nieznacznie różnić się od
siebie i wprowadzać pewne zamieszanie interpreta-
747
PRACE POGLĄDOWE
jedynie w oparciu o kryteria densytometryczne
WHO.
Rekomendacje dotyczące badań densytometrycznych
cyjne. Zgodnie z kryteriami ISCD (na rynku amerykańskim oznaczenia kości przedramienia wykonuje
się właściwie tylko na stacjonarnych aparatach)
nie bylibyśmy w stanie interpretować oznaczeń
polskich z aparatu DTX-200. Uważamy jednak,
stosując liberalną oceną kryteriów ISCD, że mimo
wszystko w warunkach krajowych można interpretować oznaczenia BMD w tzw. odcinku dystalnym
przedramienia, ale jedynie w trzech wybranych
i omówionych wcześnie przypadkach. Reasumując,
uważamy kryteria ISCD 2004 jako godne polecenia
w praktycznym wykorzystywaniu w codziennej
pracy lekarskiej.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
PRACE POGLĄDOWE
5.
6.
Norris RJ. Medical costs of osteoporosis. Bone, 1992; 13: S11S16.
Kanis JA, Jonsson B. Economic evaluation of interventions
for osteoporosis. Osteoporos Int, 2002; 13: 765-767.
Bolanowski M. Osteodensytometria – interpretacja wyniku
pojedynczego badania. Pol. Merk. Lek., 2000; 47: 325-327.
Leib ES, Lewiecki EM, Binkley N, Hamdy RC, for the
International Society for Clinical Densitometry. Official
Positions of the International Society for Clinical
Densitometry, J Clin Densitom, 2004; 7: 1-5.
World Health Organization. Assessment of fracture risk and
its application to screening for postmenopausal osteoporosis.
WHO Technical Report Series 843. Geneva, 1994
Misiorowski W, Lorenc R. Osteoporoza. W: Standardy
Endokrynologii, II wydanie (S. Zgliczyński i W. Zgliczyński
– wyd), Warszawa, 2002, 125-127.
748
Leszczyński P.