Kwestionariusz wywiadu z Rodzicami/Prawnymi

Kwestionariusz wywiadu z Rodzicami/Prawnymi Opiekunami
Imię, nazwisko Dziecka
........................................................................................
Wychowawca :
........................................................................................
Grupa wiekowa : ......................................
Rok szkolny:
......................................
Wiek Dziecka :
............. lat ........... miesięcy
Data wywiadu :
.....................................
1. Jak Dziecko lubi byc nazywane ?
....................................................................................................................................................
2. Czy dziecko ma swoje zainteresowania?
a) tak
b) nie
Jeżeli tak, proszę podać jakie:
•
lubi rysować
•
lubi malować
•
lubi lepić z plasteliny
•
lubi wycinać
•
lubi śpiewać piosenki
•
lubi tańczyć
•
lubi bawić się w teatr
•
lubi oglądać książki (o jakiej tematyce ...........................................................................)
•
lubi oglądać bajki (jakie ..................................................................................................)
•
lubi grać na komputerze
•
lubi spacerować
•
lubi bawić się (czym ......................................................................................................)
•
inne, jakie ......................................................................................................................)
3. Jaką ulubioną zabawkę ma Dziecko ? .................................................................................
4. Co Dziecko lubi jeść ? ..........................................................................................................
5. Czego Dziecko zdecydowanie nie lubi jeść? .......................................................................
....................................................................................................................................................
6. Na co Dziecko jest uczulone ? ............................................................................................
....................................................................................................................................................
7. W jaki sposób, w razie wystąpienia danego uczulenia, należy Dziecku pomóc? (jakie są
zalecenia Państwa dla wychowawcy)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
8. Czy Dziecko choruje przewlekle?
a) tak
b) nie
Jeżeli tak, to na co ? ..................................................................................................................
....................................................................................................................................................
9. Czy Dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty ?
•
psychologa
•
pedagoga
•
logopedy
•
lekarza specjalisty
•
innego, jakiego ? ............................................................................................................
10. Czego Dziecko zdecydowanie nie lubi robić ?.....................................................................
..............................................................................................................................................
11. Jak Dziecko zachowuje się w sytuacjach stresowych ? .....................................................
..............................................................................................................................................
12. Jak Dziecko radzi sobie z rówieśnikami w grupie?
a) przewodzi grupie
b) jest bezkonfliktowe
c) bawi się z rówieśnikami
d) na wyraźne zaproszenie przyłącza się do grupy
e) preferuje tylko swoje towarzystwo
f) sprzeciwia się zabawie z innymi
g) reaguje agresywnie (popycha, bije, wyrywa zabawki, krzyczy, kopie, pluje itp.)
h) przyjmuje postawę uległą
i)
jest nieśmiałe, stoi z boku
j)
obserwuje kolegów
k) bawi się w towarzystwie osoby dorosłej
13. W jakim stopniu Dziecko jest samodzielne ?
a) sprząta zabawki
b) samodzielnie je posiłki
c) korzysta z toalety
d) potrafi umyć ręce
e) płacze, kiedy napotyka trudności
f) sygnalizuje osobie dorosłej problem
g) działania Dziecka muszą być ciągle wspierane
h) jest całkowicie zależne od osoby dorosłej
14. W jaki sposób Dziecko komunikuje się z otoczeniem?
a) jasno i wyraźnie mówi o swoich potrzebach
b) formułuje proste, jasne zdania
c) mówi o swoich potrzebach rówieśnikom
d) wstydzi się odezwać do osób dorosłych
e) ma problemy z mową
f) z trudnością słucha i reaguje
g) odzywa się tylko wtedy, gdy jest pytane
h) reaguje krzykiem, gestem lub mimiką
15. Jakie nagrody stosuje się w domu wobec Dziecka ?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
16. Jakie kary stosuje się w domu wobec Dziecka ?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
17. Jakie są Państwa szczególne oczekiwania wobec nauczyciela?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
18. Jakie
zachowania/reakcje
Dziecka
lub
sytuacje
wymagają,
zdaniem
Państwa,
telefonicznego kontaktu z Rodzicem?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
19. Ogólne wnioski/uwagi Państwa do pracy Nauczyciela z Państwa Dzieckiem :
1) ........................................................................................................................................
2) ........................................................................................................................................
3) ........................................................................................................................................
4) ........................................................................................................................................
5) ........................................................................................................................................
__________________________
Data
___________________________________
Podpis Rodziców/Prawnych Opiekunów