Zał nr 2 formularz cenowy

Załącznik nr 2
(nazwa i adres wykonawcy)
FORMULARZ CENOWY
CZĘŚĆ I (Pakiet 1)
L.p.
Nazwa, postać, dawka i wielkość
opakowania zamawianego leku
Nazwa , postać, dawka i
wielkość opakowania leku
oferowanego
1
2
3
1
Acenoumarol tabl. 0,004g x 60
Acetylocysteina 200 mg tabl. mus. x
20
Acetylocystelina 200 mg caps. x 20
Acidum folicum tabl. 0,015g x 30
Aclotin tabl. 0,25g x 20
Adenocor inj. 0,006 /2ml x 6
Adrenalinum amp. 0,001 g /1ml x
10
Aethylium chloratum aer.70 g
Alantan plus krem 35 g
Alax draŜ. x 20
Alcaine gutt.0,5%-15 ml
Aldactone amp. 0,2/10 ml x 10
Allertec tabl. 0,01 x 20
Altact gel 1% 75 g
Alustin lig. 10 g
Amlozek tabl. 0,005 g x 30
Amlozek tabl. 0,01 g x 30
Amoksycylina +kwas klawulanowy
tabl. 0,625g x 21
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jedn.
miary
Cena
jednostkowa Wartość netto
netto
PLN
PLN
Ilość
4
5
op.
op.
15
20
op.
op.
op.
op.
op.
20
15
5
20
30
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op.
40
10
80
160
1
50
800
5
30
30
500
6
7
Wartość
podatku VAT
PLN
Wartość brutto
PLN
8
9
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
Amoksycylina +kwas klawulanowy
tabl.1g x 14tabl.
Anexate amp. 0,005 g x 5 ml x 5
Aphtin lig. 10 g
Aqua pro injectj.10 ml x 100 plastik
Argosulfan krem 2 % 40 g
Ascofer draŜ. x 50
Aspargin tabl. x 50
Atecortin susp. 5 ml
Atropinum sulfur. amp. 0,0005g/1ml
x 10
Atropinum sulfur. ophal. gutt. 1% /5
ml
Bemecor tabl. 0,0001 g x 30
Berotec N aer. 10 ml 200 dawek
Betadine 10%sol. 1litr
Betadine sol. 30 ml
Betaloc 1mg/1ml a 5ml x 5amp.
Biodacyna amp. 0,5g /2ml
Biodacyna gutt. 0,3% opht.
Biofazolin fiol. 1 g
Biopulp pulv. 10 g
Biosotal tabl. 0,08 g x 30
Biosotal tabl. 0.04 g x 60
Biotum 1g x 1fiol.
Bisacodyl draŜ. 0,005 g x 30
Bisacodyl supp.0,01 g x 5
Biseptol 480 LZ inj.5mlx10amp.
Biseptol 960 tabl. x 10
Buscolysin amp. 0,02/1 ml
Butapirazol ung. 5% /30 g
Calcium Polfa amp. 10 % 10 ml x
10
Calcium Polfa tabl.mus x 14
op.
200
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
3
100
10
50
10
40
120
100
op.
15
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.
15
20
4
350
10
500
300
700
10
20
20
20
20
20
20
20
10
10
20
op.
10
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
Captroptil tabl. 0,0125 g x 30
Captroptil tabl. 0,025 g x 20
Carbo medicinalis tabl. 0,3 x 20
Cardiamid -coffein gutt. 15 ml
Cardiamidum gutt. 15 ml
Cefazolin fiol. 1g x 1 szt.
Ceftriakson fiol. 1 g
Ceftriakson fiol. 2 g
Ciprofloxacin amp.0,1g a'10ml x 1
amp.
Ciprofloxacin tabl. 0,5 g x 10
Clotrimazolum 1% krem 20 g
Codipar tabl. 0,5 g x 50
Cordafen tabl. x 20
Cordarone amp. 0,15 / 3 ml x 6
Cordarone tabl. 200mg x 30
Corhydron 100mg x5
Corhydron 25 mg x5
Corneregel opht.10g
Cortineff. ophf. Ung. 0,1% 3 g
Cyclonamine amp. 0,25 g / 2 ml
12,5% x 50
Cyclonamine tabl. 0,25 g x 30
Czopki glicerynowe 2 g x 10
Dekstran 40 000 250 ml
Detromycyna ung. 1% /5 g
Detromycyna ung. 2 % 5 g
Dexametazon 0,1% /5ml
Dexamethason tabl. 0,001 g x 20
Dexamethason ung.stom.5g
Dexaven amp. 0,004 g /1ml x 10
Diclofenac supp. 0,05 g x 10
Diclofenac supp. 0,1 g x 10
Dicortineff suspp. 5 ml
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
szt.
szt.
szt.
30
30
10
5
5
800
300
1400
1500
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
200
10
100
5
80
20
1000
600
100
20
10
op.
op.
fl.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
20
80
150
80
80
20
10
10
100
10
10
30
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Dicortineff ung.opht.3g
Digoxin amp. 0,0005 g / 2 ml x 5
Digoxin tabl. 0,0001gx30
Digoxin tabl. 250mcg x 30
Diphergar amp. 0,05 g/2ml x 10
Diprophos inj. 7mg/1ml x 5amp.
Dobutamine amp. 0,25 g
Dopaminum h/ch amp. 4 % 0,2g / 5
ml x10
Doxepin caps. 0,025 g x 30
Doxycyclinum kaps. 0,1 g x 10
Ebrantil amp. 0,025/ 5ml x 5
Effox long x 30 tabl
Enarenal tabl. 0,005 g x 60
Enarenal tabl. 0,01 g x 60
Enarenal tabl. 0,02g x 60
Encorton tabl. 0,005 g x 100
Encorton tabl. 0,010 g x 20
Encorton tabl. 01020 gx 20
Ephedrinum h/ chlor. amp. 0,025 / 1
ml x 10
Espumisan 0,04g kaps.x100
Esputicon caps. 0,05 x 100
Eugenol lig. 10 g
Euthyrox N tabl. 100 mcg x 100
Euthyrox N tabl. 50 mcg x 100
Exacyl inj. 0,5 /5ml x 20
Eythyrox N 25 mcg x 100 tabl.
Fenactil amp. 0,025g/5 ml dom. x 5
Fenactil gutt. 4 % /10 g
Fenicort 0.025gx 10 fiol.
Fenistil Ŝel 30g
Ferrum Lek IM 0,1/ 2ml x 10
Flegamina tabl. 0,008 g x 20
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
20
50
30
20
10
30
400
30
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
10
30
6
40
300
300
20
30
80
20
60
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
4
10
15
10
10
30
5
10
5
80
4
2
300
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
Formalina liq.10% a 1kg
Formalina liq.40% a 1kg
Fortrans pul. 74 g saszetki x 4
Furaginum tabl. 0,05 g x 30
Furosemid amp. 0,02 g / 2 ml x 50
Furosemidum tabl. 0,04 g x 20
Gasec 20 caps. 0,02g x 56
Gentamicin amp. 0,08 g x 10
Glucosum 5 % 500 ml
Glucosum 5% 250 ml
Glucosum amp. 20 % / 10 ml x 10
Glucosum amp. 40 % / 10 ml x 10
Glucosum lig. 5% - 100ml
HAES lig. 6 % 500 ml LZ
Haloperidol amp. 0,005 g x 10
Haloperidol gutt.0,002 g /10 ml
Haloperidol tabl. 0,001 g x 40
Hemofer prolong.draŜ. 0,325 g x 30
Human Albumin 20% lz 100ml
Human Albumin 20% lz 50ml
Hydrocortison 1% krem/ 15 g
Hydroxizinum draŜ. 0,01 g x 30
Hydroxizinum draŜ. 0,025 g x 30
Ibuprofen 200mg x 60tabl.
Isoptin amp. 2mlx 5
Isoptin SR 120mg x 40 tabl.
Jodoform 30g
Jodyna 10g
Kalipoz tabl. 0,75 g prol. x 30
Kalium chloratum amp. 15 % 10 ml
x 50
Ketokonazol tabl. 0,2 g x 20
Ketonal 50mgx24 tabl.
Ketonal amp. 100 mg /2 ml x 10
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
szt.
op.
op.
szt.
fl.
op.
szt.
op.
op.
szt
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
10
4
10
100
200
600
300
5
3000
200
20
20
200
60
15
15
5
40
10
20
30
40
100
5
20
30
5
30
400
40
op.
op.
op.
10
50
300
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
Ketonal tabl. 0,1 g forte x 20
Lakcid pulv. x 10
Laktulosum sir. 150 ml
Laticort ung. 0,1 % /15 g
Lerivon tabl. 0,01 g x 30
Lerivon tabl. 0,03 g x 20
Lerivon tabl. 0,06 g x 30
Lidocain aerozol 10 % 38 g
Lignocainum HCL 1 % 2 ml x 10
Lignocainum HCL 2 % /A/ gel 30 g
Lignocainum HCL 2 % /U/ gel 30 g
Lignocainum HCL 2 % 2ml x 10
Lignocainum HCL 2 % C. Noradr.
Amp. 2ml x 10
Lignocainum HCL 2% 20 ml x 5
Lokren tabl.20mg x28
Loperamid tabl. 0,002 g x 30
Losec amp. 40 mg x 5
Lotion 1000 gel 50 g
Magnesium sulfur.amp. 20% 2 g /
10ml x 10
Manitol 20 % 250 ml
Mannitol 20% lig. 100 ml
Marcaine spinal /HEAVY/0,5%/4
ml x 5
Maść z wit.A tuba (prod.Hasco lub
Farmina)
Memotropil tabl. 0,8 g x 60
Memotropil 1200mgx60 tabl.
Memotropil inj. i.v 20 % /60 ml
Meronem LZ 0,5g x 10 fiol
Meronem LZ 1g x 10fiol.
Metformax 850mg x 30tabl.
Metformax tabl. 0,5 g x 30
op.
op.
fl.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
300
60
15
5
30
10
10
10
250
50
100
250
150
op.
op.
op.
op.
op.
op.
10
30
100
20
100
100
fl.
szt.
op.
50
100
100
op.
30
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op.
40
50
500
6
2
10
15
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
Metindol ung. 5% 30 g
Metizol tabl. 0,005 g x 50
Metocard tabl. 0,05 g x 30
Metoclopramid amp. 0,01 g /2ml x 5
Metoclopramid tabl. 0,01 g x 50
Metoprolol tabl. 0,05 g x 30
Metronidazol 0,5 % /100 ml
Metronidazol 0.5% 10amp x 20ml
Metronidazol 10% ung.stom. 5g
Milurit 0,3 x 50 tabl.
Milurit draŜ. 0,1 g x 50
Mononit 10 tabl. 0,01 g x 60
Mononit 20 tabl. 0,02 g x 30
Mononit 40 tabl. 0,04 g x 30
Mononit 60 tabl. retard . x 30
Mononit ret.100mg x tabl.
Mydocalm draŜ. 0,15 g forte x 30
Naloxosonum h/chlor amp. 0,0004 g
/1ml x 10
Naproxen Ŝel 10% tuba
Natrium bicarbonicum amp. 8,4%/
20 ml x 10
Natrium chlor amp. 0, 9% 10 ml x
100 poliet.
Natrium chlor amp. 10% 10 ml x
100
Natrium chloratium 0,9% 100 ml
Natrium chloratum 0,9 % 250 ml
Natrium chloratum 0,9 % 500 ml
Natrium chloratum 0,9% 500ml pro
irig.(Braun)
Natrium Hydric. Cum Calce gran.
3,3 kg
Neomycin ung. 0,5% 3 g
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fl.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
30
20
50
30
20
100
200
10
5
20
20
20
40
40
20
50
5
15
szt.
op.
20
15
op.
250
op.
5
szt.
szt.
szt.
szt
8000
8 000
8000
200
op.
10
op.
500
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
Neo-Synefrina gutt. 10 % 10 ml
Nilogrin tabl. 0,01 g x 30
Nipas wkładki dozębodoł.x50
Nitracor LZ inj.0.01g/5ml x 50
amp.
Nitrendipina tabl. 0,01 g x 30
Nitrendipina tabl. 0,02 g x 30
Nitrogenium oxydulatum but a 7 kg
Nitroglycerinum tpj 0,0005 g x 20
No -spa amp. 0,04 g /2 ml x 5
No -spa forte tabl. 0,08 x 20
No -spa tabl. 0,04 g x 20
Norcuron amp. 0,004 g x 50
Norcuron amp. 0,01 g x 10
Nystatyna susp.2 400 000 jm /24 ml
Nystatyna tabl. 500 000jm x 16
Opacorden tabl. 0,2 g x 60
Oxycardil 120mg x 30tabl.
Oxycort aer.55 ml
Oxycort ung 10g
Panthenol aer.
Papaverinum h/chlor. amp. 0,04 g
/2ml x 10
Perlinganit 0,01g /10 ml x 10
Pernazinum tabl. 0,025 g x 20
Pernazinum tabl. 0,1 g x 30
Phenazolinum amp. 0,1g /2 ml x 10
Pilocarpinum h/chlor. 2% /2x5ml /
Płyn wieloelektrolitowy 500 ml
Polfilin amp. 0,1g /5 ml x 5
Polfilin amp. 0,3 g /15 ml x 10
Polfilin tabl. 0,4g x 20
Polocainum h/chlor amp. 1% 10 ml
x 50
op.
op.
op.
op.
10
50
5
20
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
10
10
40
50
60
120
60
10
20
30
10
20
10
80
10
5
80
op.
op.
op
op.
op.
fl.
op.
op.
op.
op.
100
5
10
10
20
2000
200
10
30
80
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
Polocainum h/chlor. amp. 2% 2 ml x
10
Polocard tabl. 0,075 x 50
Polocard tabl.0,15 doj x 50
Polopiryna S tabl. 0,3 g x 20
Polseptol ung. 1 % 20 g
Polstygminum amp. 0,0005 g x10
Poltram 100 amp. 0,1g /2ml x 5
Poltram 50 caps. 0,05 g x 20
Poltram amp. 0,05 g /ml x 5
Poltram gutt. 0,1g /ml 10 ml
Poltram retard 100mg x 30 tabl.
Pramolan draŜ . 0,05 g x 20
Prednisolonum aceticum susp. 0,5%
/10 ml
Profenid amp. 0,1g /2ml x 10
Profenid caps. 0,05 g x 24
Profenid tabl. 0,1g x 30
Profenid tabl. 0,2 g x 14
Promazin 25 mg x 60 tabl.
Promazin amp. 0,1g /2ml x 10
Promazin tabl. 0,05g x 60
Propofol amp. 1% 0,2g /20ml x 5
Propranolol tabl. 0,01 g x 50
Protaminum sulfur. amp.0,05 g x5
ml
Pyralginum amp. 1g/2ml x 5
Pyralginum amp. 2,5 g /5ml x 5
Pyralginum tabl. 0,5 g x 10
Ranigast tabl. 0,15 g x 60
Rectanal LZ wlewki 150ml
Reparil N Ŝel
Rivanol lig. 0,1% 100g
Sintrom tabl. 0,004g x 20
op.
50
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
50
50
30
250
30
50
100
50
5
30
120
5
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
20
80
50
20
10
30
10
20
20
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
40
200
100
60
30
30
400
60
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
Solcoseryl EYE gel. 5g
Solvertyl LZ amp 0.025/1ml x5
Sorbifer durules x 50tabl.
Spironol tabl. 0,1g x 20
Spironol tabl. 0,025g x 100
Sporal A test
Staveran tabl. 0,04 g x 20
Staveran tabl. 0,08g x 20
Staveran tabl. 0,12g x 20
Streptase amp. 1 500 000j
Subst Glucosum a 1kg
Subst. Natrium bicarbonic.100g
Subst. Parafina ciekła a 800 g
Subst. Parafina stała granul.1kg
Subst. Zincum oxydatum Pulv.250g
Sudocrem 125g
Sulfacetamid 10% gutt.x12
minimsów
Sulfacetamid 10% HEC gutt. 2x 5ml
Sulfasalazin EN tabl. 0,5 x 100
Sustonit tabl. 0,0065g x 30
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
50
50
40
50
100
40
60
60
40
1
40
10
40
50
6
10
10
op.
op.
op.
20
5
10
Taromentin 1,2 g fiol.
Test ureazowyHelictob.
Theophylinum LZ 1,2mg/1ml
a
250ml
Theospirex Retard tabl. 0,15 g
Theospirex Retard tabl. 0,3 g x50
Thiopental amp. 0,5g
Thyrozol 10mg x50tabl.
Thyrozol 20mg x 50tabl.
Tialorid tabl. mite 0,027 g x 50
Tialorid tabl. x 50
Tienam butelka 0,5gi.v. x5
Tiocodin tabl. x 10
szt.
szt.
szt.
4000
150
4000
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
30
30
150
10
10
10
5
15
100
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
Torecan 6,5mg/1ml x 5 amp.
Torecan draŜ. 0,0065g x 50
Torecan supp. 0,0065g x 6
Tramal 50mg x 20 kaps.
Trombina amp.400jx5
Tropicamid gutt. 0,5% /2 x 5ml
Tropicamid gutt. 1% 2 x 5ml
Vagotyl płyn 50ml.
Veral Ŝel 55g tuba
Vit B12 amp. 100mcg /1ml x 10
Vit B12 1000mcg /2ml x 5
Vit B6 amp. 0,05g /2ml x 5
Vitacon amp. 0,01g /1ml
Vitacon tabl. 0,01g x 20
Wazelina biała 30 g
Woda utleniona 1000 ml
Woda utleniona lig 3% 100g
RAZEM
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
20
10
10
30
2
20
30
3
40
10
60
10
10
10
30
30
800
CZĘŚĆ II (Pakiet 2)
L.p.
Nazwa środka opatrunkowego
1
2
1
2
3
Chusta trójkątna bawełniana
Elastyczna siatka opatrunkowa
CODOFIX 10cmx10m
Elastyczna siatka opatrunkowa
CODOFIX 6cmx10m
Nazwa środka opatrunkowego Jedn.
oferowanego
miary
3
4
Cena
jednostkowa Wartość netto
netto
PLN
PLN
Ilość
5
6
szt.
szt.
1000
3
szt.
3
7
Wartość
podatku VAT
PLN
Wartość brutto
PLN
8
9
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Gaza bawełniana niewyjałowiona
1m x1m
Gaza bawełniana wyjałowiona 1m x
1m
Lignina arkusze a 5 kg
Lignina rolki a 150 g
Opaska dziana 4 m x 15 cm
Opaska dziana 4m x 10 cm
Opaska dziana 4m x 5 cm
Opaska elastyczna 4 m x 10 cm
MATOPAT universal
Opaska elastyczna 4 m x 15 cm
MATOPAT universal
Opaska elastyczna 4 m x12cm
MATOPAT universal
Opaska gipsowa 3 m x 15 cm
szybkowiąŜąca 5-6 min
Opaska gipsowa 3m x 10 cm
szybkowiąŜąca 5-6min
Opaska gipsowa 3m x 12cm
szybkowiąŜąca 5-6 min
Plaster z opatrunkiem na tkaninie
szer.8cm
Plaster z opatrunkiem na włókninie
szer.8cm
Plaster hyperalergiczny na tkaninie
5 m x 5 cm
Plaster hypoalergiczny na tkaninie 5
m x 2,5 cm
Plaster hypoalergiczny na włokninie
5 m x 25 mm
Plaster hypoalergiczny na włókninie
5 m x 50 mm
Plaster na jedwabiu hypoalegiczny
szer. 1,25
szt.
100
szt.
1400
op.
op.
szt.
szt.
szt.
szt.
200
1200
6000
10000
3000
1000
szt.
1800
szt.
1500
szt.
3000
szt.
2000
szt.
3000
mb
200
mb
100
szt.
200
mb.
1000
mb.
8000
mb.
2000
mb.
4000
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Plaster na jedwabiu hypoalergiczny
szer. 2,5 cm
Plaster na jedwabiu hypoalergiczny
szer. 5 cm
Plaster pod venflony
Plaster z opatrunkiem na tkaninie
szer.6cm
Plaster z opatrunkiem na włókninie
szer.6cm
Podkład pod gips naturalny lub
syntetyczny 10 cm x 3 m
Podkład pod gips15 cm x 3 cm
naturalne lub syntetyczne
Przylepiec Omnistrip 6 x 38 mmx
Przylepiec Omnistrip 6x 76 mm
Przylepiec Plastofix 10cm x 10m
Przylepiec Plastofix 5cmx 10m
Przylepiec z włokniny Plastopore
hyp.1,25 cm
Serweta 210cmx160cm jałowa
Serweta z gazy z nitką z kontrastem
Rtg 45cmx45cm niejałowa
Serwety z włókniny foliowej TF 45
jałowe 90 cm x 75 cm
Tupfery gazowe fasolki
niewyjałowione 15 x 15 x 500
Wata opatrunkowa a 500g
RAZEM
mb.
4000
mb.
1000
szt.
mb.
10000
100
mb.
100
szt.
1 600
szt.
1600
szt.
szt.
szt.
op.
mb.
500
500
150
60
1000
szt.
szt.
100
100
szt.
400
op.
4
op.
300
CZĘŚĆ III (Pakiet 3)
L.p.
1
1
2
3
4
Nazwa, postać, dawka i wielkość
opakowania zamawianego leku
Nazwa , postać, dawka i
wielkość opakowania leku
oferowanego
2
3
Clexane 40mg/04 ml (Enoxaparin
sodium)
Clexane 60mg/06 ml (Enoxaparin
sodium)
Clexane 80mg/08 ml (Enoxaparin
sodium)
Clexane 100mg/1ml (Enoxaparin
sodium)
RAZEM
Jedn.
miary
4
Ilość
5
szt.
4000
szt.
4000
szt.
800
szt.
100
Cena
jednostkowa
netto
PLN
Wartość netto
PLN
Wartość
podatku VAT
PLN
Wartość brutto
PLN
6
7
8
9
Cena
jednostkowa
netto
PLN
Wartość netto
PLN
Wartość
podatku VAT
PLN
Wartość brutto
PLN
6
7
8
9
CZĘŚĆ IV (Pakiet 4)
L.p.
Nazwa, postać, dawka i wielkość
opakowania zamawianego leku
Nazwa , postać, dawka i
wielkość opakowania leku
oferowanego
1
2
3
1
FRAGMIN (dalteparinum natricum)
2500jm/0,2ml ampułko-strzykawka
FRAGMIN (dalteparinum natricum)
5000jm/0,2ml ampułko-strzykawka
FRAGMIN (dalteparinum natricum)
7500jm/0,3ml ampułko strzyawka
FRAGMIN (dalteparinum natricum)
10000jm/0,4 ml ampułko-strzykawka
RAZEM
2
3
4
Jedn.
miary
Ilość
4
5
szt.
100
szt.
800
szt.
100
szt.
100
.................., dn. ......................................
.....................................................
(podpis i pieczątka wykonawcy)