Podanie o przyznanie miejsca w domu

PODANIE O PRZYZNANIE MIEJSCA
W DOMU STUDENCKIM
W ROKU AKADEMICKIM 2006/07
NAZWISKO:
Uniwersytet
Warszawski
Wydział Chemii
IMIĘ (IMIONA):
IMIĘ OJCA:
IMIĘ MATKI:
ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA:
MIEJSCOWOŚĆ:
ROK STUDIÓW:1)
DATA URODZENIA:
KOD:
MIEJSCE URODZENIA:
ULICA, NUMER DOMU, NUMER MIESZKANIA:
STUDIA RÓWNOLEGŁE, JEDNOCZESNE:2)
ODLEGŁOŚĆ:3
… NIE STUDIUJĘ NA ŻADNYM INNYM KIERUNKU STUDIÓW
… STUDIUJĘ NA INNYM KIERUNKU STUDIÓW4)
KM
ADRES DO KORESPONDENCJI: (WYPEŁNIĆ JEŻELI INNY NIŻ STAŁEGO ZAMIESZKANIA)
TELEFON KONTAKTOWY:
NR ALBUMU:
OŚWIADCZAM, ŻE MOJA RODZINA SKŁADA SIĘ Z NIŻEJ WYMIENIONYCH OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM
GOSPODARSTWIE DOMOWYM:
ROK
STOPIEŃ
MIEJSCE ZATRUDNIENIA (NAZWA I ADRES
LP.
NAZWISKO I IMIĘ
URODZENIA POKREWIEŃSTWA
ZAKŁADU LUB MIEJSCE NAUKI)
1
STUDENT UW, WYDZIAŁ CHEMII
LICZBA OSÓB
W RODZINIE:
SUMARYCZNY ROCZNY DOCHÓD
NETTO RODZINY:
5)
5)
ZŁ,
DOCHÓD NETTO NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY
ROCZNY:
MIESIĘCZNY:
GR
ZŁ,
GR
5)
ZŁ,
GR
ZŁ,
GR
ZŁ,
GR
5)
ZŁ,
GR
EWENTUALNE UMOTYWOWANIE PODANIA O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM:
STRONA 1/2
STUDENCIE, ZOBACZ CO JEST NA DRUGIEJ STRONIE PODANIA
ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI DYSCYPLINARNEJ (DO WYDALENIA MNIE Z UCZELNI WŁĄCZNIE) I KARNEJ
ZA PODANIE NIEPRAWDZIWYCH DANYCH (ART. 247 KODEKSU KARNEGO; § 8 UST. 2 ROZPORZĄDZENIA RADY MINISTRÓW
Z DNIA 15 WRZEŚNIA 1982 R.) OŚWIADCZAM, ŻE PODANE POWYŻEJ INFORMACJE DOTYCZĄCE MOJEJ RODZINY ŻYJĄCEJ
WE
WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM ORAZ WYKAZANE RODZAJE DOCHODÓW, ICH WYSOKOŚCI I POZOSTAŁE INFORMACJE
SĄ KOMPLETNE I ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM.
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE PODANYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ WKS I OKS WYŁĄCZNIE DO CELÓW
STYPENDIALNYCH, ZGODNIE Z USTAWĄ O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Z DNIA 29.08.1997.
LICZBA ZAŁĄCZNIKÓW:
DATA WYPEŁNIENIA PODANIA:
2
0
0
CZYTELNY PODPIS STUDENTA:
6
Pouczenie:
Wykaz wymaganych dokumentów, które należy załączyć do podania, znajduje się w gablocie Wydziałowej
Komisji Stypendialnej (WKS). Tam także podany jest termin, po upływie którego podania o przyznanie miejsca
w domu studenckim nie będą przyjmowane.
W przypadku zaistnienia wątpliwości dotyczących wiarygodności dołączonych dokumentów oraz ich
kompletności, WKS zastrzega sobie prawo do wezwania studenta do złożenia wyjaśnień. W przypadku
niezgłoszenia się studenta w wyznaczonym terminie, lub złożenia podania bez wymaganych załączników, podanie
zostanie pozostawione bez rozpatrzenia.
Odwołania od decyzji WKS należy składać do Odwoławczej Studenckiej Komisji Stypendialnej
przy Zarządzie Samorządu Studentów Uniwersytetu Warszawskiego. Decyzje OKS są ostateczne.
Objaśnienia:
1) ROK STUDIÓW w roku akademickim 2006/07;
2) zaznaczyć krzyżykiem (6) stwierdzenie, które dotyczy osoby składającej podanie;
3) ODLEGŁOŚĆ w km z miejsca stałego zamieszkania studenta do Uczelni;
4) student uczący się równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymać miejsce w domu studenckim tylko na jednym, wybranym przez
siebie kierunku; w przypadku studiów równoległych należy dołączyć zaświadczenie o niepobieraniu świadczeń socjalnych na innym
wydziale/uczelni.
5) wypełnia Dziekanat lub WKS.
WYPEŁNIA WYDZIAŁOWA KOMISJA STYPENDIALNA LUB DZIEKANAT:
PODPISY CZŁONKÓW WYDZIAŁOWEJ KOMISJI
DECYZJA WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ:*
STYPENDIALNEJ:
… PRZYZNANE PRAWO DO MIESZKANIA W DOMU
STUDENCKIM
… NIE PRZYZNANE PRAWO DO MIESZKANIA W DOMU
STUDENCKIM Z POWODU:
… ZBYT MAŁEJ ODLEGŁOŚCI3);
… DOBREJ SYTUACJI MATERIALNEJ STUDENTA
(OCENA WKS);
… INNEGO:..................................................................
DATA:
..............................................................................
2
UWAGI, EWENTUALNE ZMIANY DECYZJI WRAZ Z UZASADNIENIEM:
*
STUDENTOWI PRZYZNANO MIEJSCE W DOMU STUDENCKIM
REZYGNACJA STUDENTA Z PRZYZNANEGO MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM
*
WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ
STRONA 2/2
*
0
0
6