deklaracja zgody do wnioseku o zawarcie umowy

DEKLARACJA ZGODY DO WNIOSEKU O ZAWARCIE UMOWY
UBEZPIECZENIA NNW ZNP
„PAKIET PODWYŻSZENIE SUMY UBEZPIECZENIA”
Niniejszym wyrażam wolę przystąpienia do Grupowego Ubezpieczenia od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
Członków Związku Nauczycielstwa Polskiego
1. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię / imiona
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Adres zameldowania:
Ulica
Miejscowośd
Adres korespondencyjny: Ulica
Miejscowośd
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Zawód:
Oddział ZNP:
-
Seria
Nr domu
Nr domu
Dowód tożsamości
Nr
Nr mieszkania
Kod
Nr mieszkania
Kod
-
2. DANE O UBEZPIECZENIU (prosimy odpowiednio wybrad)
SUMA UBEZPIECZENIA /
SKŁADKA ROCZNA
10.000 zł / 6 zł
20.000 zł / 12 zł
30.000 zł / 18 zł
40.000 zł / 24 zł
50.000 zł / 30 zł
60.000 zł / 36 zł
70.000 zł / 42 zł
WARIANT UBEZPIECZENIA:
„Proporcjonalny”
3. UPOSAŻENI (wskazane przez Ubezpieczonego osoby uprawnione do świadczenia w razie jego śmierci)
L.p.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
( dd/mm/rr )
PESEL
Ulica, nr domu, nr mieszkania,
Miejscowośd, kod
%
świadczenia
1.
2.
3.
4.
100 %
4. OŚWIADCZENIA:
Oświadczam, że udostępniono mi Ogólne Warunki Ubezpieczenia NNW nr AH-GTC/28/10/2010 oraz postanowienia dodatkowe i wyrażam wolę objęcia mnie ubezpieczeniem na warunkach w nich określonych, jak
również na wysokośd sum ubezpieczenia. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo zmiany uposażonego. Jeżeli śmierd uposażonego nastąpi za mojego życia i o ile nie wskażę innych uposażonych, to prawo do
świadczenia w przypadku mojej śmierci przejdzie na moich spadkobierców. Jestem świadomy, że koszt opłacanej przez Ubezpieczającego składki ubezpieczeniowej będzie pokrywany w całości z moich środków
w kwocie wynikającej z wybranego wariantu sumy ubezpieczenia Niniejszym upoważniam każdego lekarza, zakład opieki zdrowotnej, ubezpieczyciela lub osobę, która posiada dane o mnie i o moim zdrowiu do
udzielenia Towarzystwu informacji związanych z przebytymi przeze mnie chorobami, pobytami w zakładach opieki zdrowotnej, poradami lub diagnostyką medyczną oraz leczeniem. Niniejsze upoważnienie pozostaje
ważne po mojej śmierci. Ponadto upoważniam ACE European Group Ltd Sp. z o.o. Oddział w Polsce oraz Nauczycielską Agencję Ubezpieczeniową S.A. do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres
Ubezpieczającego. Jednocześnie upoważniam Ubezpieczającego do odbioru w moim imieniu wyżej wymienionej korespondencji. Udzielam Ubezpieczającemu pełnomocnictwa do składania w moim imieniu oświadczeo
woli w zakresie wyrażania zgody na dokonanie zmian Umowy Ubezpieczenia w całym okresie jej trwania.
Przyjmuję do wiadomości, iż ACE European Group Ltd Sp. z o.o. Oddział w Polsce ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa oraz Nauczycielska Agencja Ubezpieczeniowa S.A., ul. Smulikowskiego 6/8, 00-389 Warszawa,
przetwarzad będzie moje dane osobowe jako administrator danych osobowych w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, ze zm.) w celu wykonania
Umowy Ubezpieczenia oraz obowiązków wynikających z Ustawy z dnia 22 maja 2003 o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r, nr 11, poz. 66, ze zm) i Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu
pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2010 r., nr 46, poz. 276, ze zm.) oraz, że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania.
Zostałem poinformowany przez ACE European Group Ltd Sp. z o.o. Oddział w Polsce oraz Nauczycielską Agencję Ubezpieczeniową S.A., że wszelkie skargi, zażalenia i roszczenia wynikające z Umowy Ubezpieczenia
winny byd przesłane na adres siedziby Nauczycielskiej Agencji Ubezpieczeniowej S.A..
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nieuznania skargi przez Towarzystwo mam prawo dochodzid swoich roszczeo przed sądem powszechnym lub złożyd skargę do Rzecznika Ubezpieczonych.
Niniejszym oświadczam, iż wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez Towarzystwo ACE European Group Ltd Sp. z o.o. Oddział w Polsce oraz Nauczycielską Agencję Ubezpieczeniową S.A.,
drogą elektroniczną przy użyciu udostępnionego przeze mnie numeru telefonu oraz adresu e-mail:
- informacji dotyczących spraw związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia, w ramach której zostałem objęty ochroną...................................................................................................................
- oraz informacji handlowych...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Xx TAK
Xx TAKX
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ACE European Group Ltd Sp. z o.o. Oddział w Polsce oraz Nauczycielską Agencję Ubezpieczeniową S.A.,
Xx TAKX
w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług...........................................................................................
...................................................................
miejscowośd
.........................................................................
data i podpis Ubezpieczonego
.............................................................................
data i podpis Ubezpieczającego