PODANIE o przyjęcie do Szkoły Policealnej dla Dorosłych Nr 5 I

PODANIE
o przyjęcie do Szkoły Policealnej dla Dorosłych Nr 5
I.
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
Imię …………………………. Drugie imię ……………………………… Nazwisko:..............................................
Nazwisko panieńskie dla mężatek …………………………………………………………………………………..
PESEL ……………………………………………..
Data urodzenia …………………………… Miejsce urodzenia: ........................................................................
Adres zamieszkania ucznia :
Ulica ………………………….………………… Nr domu ……………………….. Nr lokalu ……….….……….
Kod pocztowy ………………………….. Miejscowość ………………………………………….…….………….
Poczta …………………….…………………… Województwo …………………………………………….……...
Powiat …………………………………..…………….. Gmina ……………………………………….……………
Telefon: ..................................................................................................................................
Imiona rodziców:
Imię ojca:……………………………..………………. Imię matki: ………………………..……………………….
II.
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej Szkoły Policealnej dla Dorosłych Nr 5 ( w zawodzie:)
.......................................................................................................................................................................................
języki obce, których się uczyłem(łam): 1. ..............................................................poziom.........................................
2. .............................................................poziom.........................................
jeżeli zostanę przyjęty jako główny wybieram język ………………………………………………………………..
Załączniki (zakreśl, które składasz)
1.
2.
3.
4.
5.
Świadectwo ukończenia szkoły średniej w oryginale
Trzy fotografie
Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań lekarskich do kształcenia w określonym zawodzie
Opinia/orzeczenie* poradni psychologiczno-pedagogicznej - jeśli uczeń takową posiada
Zaświadczenie potwierdzające przepracowanie w zawodzie, w którym się kształci kandydat , okresu co
najmniej równego okresowi trwania nauki zawodu, przewidzianemu dla danego zawodu




* podkreśl rodzaj dokumentu
Data ......................................
.......................................................................
Podpis słuchacza
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji
do szkoły. Nadto, w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym, wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę, organ
założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać
się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. nr 133, poz. 833).
Data i podpis kandydata
……………………………………………..