DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI CZŁONKA RADY

WZÓR
Załącznik Nr 1 do Regulaminu Rady Stowarzyszenia
„Brzesko-Oławska Wieś Historyczna”
………………………………….
(pieczęć Stowarzyszenia)
DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI
CZŁONKA RADY STOWARZYSZENIA
„BRZESKO-OŁAWSKA WIEŚ HISTORYCZNA”
Do oceny projektu/grantu złożonego w dniu ………………………………
przez:
Nazwa podmiotu ubiegającego się o
dofinansowanie
Tytuł (nazwa ) projektu/grantu
Oświadczenie
Ja niżej podpisana/y , oświadczam, że:
1) nie ubiegam/ ubiegam * się o dofinansowanie w ramach w/w projektu/grantu
2) nie pozostaję/ pozostaję* w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w
linii prostej lub linii bocznej drugiego stopnia z podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie w
ramach w/w projektu/grantu
3) nie pozostaję/ pozostaję* z podmiotem występującym o dofinansowanie w ramach w/w
projektu/grantu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione
wątpliwości co do mojej bezstronności.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/ zapoznałam* się z procedurą oceny projektów/grantów oraz
Regulaminem Rady Stowarzyszenia „Brzesko-Oławska Wieś Historyczna” i
- będę uczestniczyć w procesie oceny w/w projektu/grantu oraz deklaruję, że będę bezstronnie i uczciwie
wykonywać obowiązki członka Rady*
- z uwagi na powiązanie z podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie nie będę uczestniczyć w procesie
oceny *
Imię i nazwisko
Członka Rady:
Podpis:
Miejscowość i data:
* odpowiednie podkreślić